1. 간호사정
1) 자료수집
기본적인 정보는 EMR을 통해 Lab sheet, 간호기록지, vital chart, 투약 및 처치기록 등을 참고하여 기초자료 및 검사자료를 얻었으며, 기본적인 간호수행 시 직접적인 관찰을 통해 그 밖의 자료를 수집했다.
2) 자료 분석
이름 | 이ㅇㅇ | 성별 | 여자 | 나이 | 68세 |
과거력 | 무 | 알레르기 | 무 | 자가투약 | 무 |
입원동기 | 상기 환자는 Lt, flank pain과 fever로 인해 강진의료원에 방문, CT촬영한 결과상 Stone이 발견되어 본원 외래를 통해 OP를 위해 본원에 내원함. | ||||
입원날짜 | 2015.3.27 | 입원경로 | 외래 | 신장, 체중 | 146cm, 52kg |
진단명 | Calculus of ureter (요관 결석) | ||||
수술명 | URS, upper, Lt & D-J insertion Balloon dilation ⟶ Found 8mm yellow stone | 수술일 | 2015.4.2 | ||
입원시 활력징후 | 혈압: 100/70mmHg 체온: 36.4도 맥박: 68회 호흡: 20회 | ||||
① 간호력
건강력 | ||
| 지남력 | 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 있음. |
의식상태 | 의식상태 | Alert |
의사소통 | 원만함 | |
건강상태에 대한 인식 | 자신의 상태에 대해 인정 | |
수면상태 | 보통 | |
장애 유무 | 순환기장애 | 없음 |
대변장애 | 없음 | |
소변장애 | 없음 | |
호흡기장애 | 없음 | |
청력장애 | 없음 | |
가족력 | 가족병력 | 무 |
*D-J stent 삽입이유
: 결석제거시 요관의 부종으로 인한 폐색 예방.
( 이 환자분은 한달 뒤 외래에서 D-J stent 제거 예정. )
② Vital
활력 징후 |
| BP | T | R | P | Urine | Stool횟수 | |
3월30일 | 16:00 | 100/70 | 36.4 | 68 | 20 | 600ml | 0회 | |
17:00 | 110/70 | 36.4 | 72 | 20 | ||||
3월31일 | 1:00 | 110/80 | 36.3 | 74 | 20 | 1500ml | 3회 | |
10:00 | 110/80 | 36.3 | 62 | 20 | ||||
17:00 | 100/60 | 36.0 | 68 | 20 | ||||
4월1일 | 1:00 | 110/60 | 36.0 | 72 | 20 | 1800ml | 3회 | |
10:00 | 120/80 | 36.2 | 68 | 20 | ||||
17:00 | 120/80 | 36.3 | 68 | 20 | ||||
4월2일 | 1:00 | 120/70 | 36.2 | 68 | 20 | 2000ml | 0회 | |
5:00 | 110/70 | 36.4 | 68 | 20 | ||||
11:30 | 120/80 | 36.5 | 64 | 20 | ||||
13:00 | 100/70 | 36.3 | 80 | 20 | ||||
17:00 | 110/70 | 36.5 | 64 | 20 | ||||
21:00 | 120/80 | 36.8 | 68 | 20 | ||||
4월3일 | 1:00 | 110/60 | 37.0 | 76 | 20 | 2300ml | 1회 | |
10:00 | 100/60 | 37.4▲ | 72 | 20 | ||||
17:00 | 100/80 | 36.7 | 76 | 20 | ||||
4월4일 | 01:00 | 110/80 | 36.5 | 76 | 20 |
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③Labo
검사항목 | 정상치 | 결과 | 임상적 의의 |
WBC | 4-10 10ˇ3/uL | 13.3▲ | ↑급만성백혈병, 급성감염증 ↓재생불량성 빈혈, 과립구 감소증, 악성빈혈, 비장기능 항진 |
RBC | 4.2-5.4 10ˇ3/uL | 4.3 | ↑적혈구 과다증, 탈수 ↓ 빈혈 |
Hgb | 11.5-16 g/dL | 11.9 | ↑탈수, 쇼크, 물부족, 구토 ↓골수억제, 빈혈, 출혈 |
Hct | 37.0-47.0% | 37.1 | ↑구토, 선천성 심질환 ↓철결핍성빈혈, 빈혈, 부종 |
RDW | 9.4-12.5% | 9.5 | ↑철분결핍성 빈혈 |
MCH | 27.0-33.0 pg | 30.1 | ↑악성빈혈, 거대적아구성빈혈, 재생불량성빈혈 ↓철결핍성빈혈 |
MCV | 80.0-98.0 fL | 91.2 | |
MCHC | 30.7-34.0 g/dl | 33.0 | |
Seg. Neutrophil | 40-73% | 84.5▲ | ↑감염, 독성, 자극, 괴사, 출혈, 용혈 ↓독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병 |
Lymphocyte | 19-48% | 50.2▲ | ↑급성 림프구성 백혈병, 전염성 단핵구증, 감염증, 갑상선 기능저하증, 림프종 ↓선천성 면역부전증후군, 항암체, SLE, 패혈증 |
Monocyte | 0.4-10.0% | 4.6 | 감염 후 회복기, 혈액 질환 및 일부 악성종양 |
Basophil | 0-2.0% | 0.0 | 알레르기, acute basophilic leukemia |
CRP | 0.5-1.0mg/dL | 3.9▲ | ↑폐렴구균 감염, 조직괴사, 심근경색증, 스트레스, 외상, 감염, 염증, 수술, 종양 |
검사항목 | 정상치 | 결과 | 임상적 의의 |
AST | 5-37 U/L | 22 | ↑급성간염, 심근경색(OT>PT), 근질환 (OT>PT), 악성종양, 폐쇄성 황달, 알콜성 간염 ↓간장괴사 |
ALT | 5-41 U/L | 18 | |
Albumin | 3.8-5.3 g/dl | 3.5▼ | ↑탈수로 인한 혈액농축, 다발성 골수종 ↓영양부족, 만성간염, 간경화, 신증후군, 만성염증, 선천성 저알부민 혈증 |
T.Bilirubin | 0.2-1.4 mg/dl | 0.8 | ↑급성 간염, 전이성 간암, 원발성 간염, 원발성 담즙성 간병변, 급/만성 용혈성 빈혈, 간 기능 저하 ↓만성 간염, 간경변, 약제성 간장애, 재생불량성/철결핍성 빈혈 |
BUN | 8.0-22.0 mg/dl | 21.0 | ↑신부전, 간경변, 뇨독증, 악성종양 ↓임신, 저단백식, 간부전, 요붕증 |
Creatinine | 0.6-0.9 mg/dl | 1.5▲ | ↑신기능장애 ↓근 dustrophy, 임신 |
Na | 136-146 | 141 | ↑고나트륨혈증: 수분결핍, 염분과잉, 신질환 ↓저나트륨혈증: 탈수, 전해질상실, 구토, 만성신부전증 |
K | 3.5-5.0 | 4.0 | ↑고칼륨혈증: 신질환, 외상칼륨배설저하, 백혈병 ↓저칼륨혈증: 칼륨섭취저하, 구토, 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군 등 |
Cl | 98-106 | 105 | ↑고염소증: 설사 ↓저염소증: 구토, 위액상실 |
④투여약물
약품명 | Soleton Tab. | 투약방법 | PO | |
적응증과 효과 | 질환 및 증상의 소염진통: 만성 류마티스 관절염, 골 관절염(퇴행관절염), 요통, 견관절 주위염, 중견완증후군 수술후, 외상 후 및 발치 후의 소염·진통 | |||
부작용 | 위부불쾌감, 위통, 구토기, 상복부통, 구내염, 구역, 설사, 복통, 위중감, 구토, 속쓰림, 식욕부진, 두통, 졸음, 어지러움, 쇼크, 스티븐스-존슨 증후군, 리엘증후군, 적혈구 감소 헤모글로빈 감소, 급성 신부전, 신증후군, 권태감, 배뇨통, 배뇨장애, 발열, 화끈거림, 빈뇨 | |||
용법용량 | 성인- 1회 80mg을 1일 3회 경구투여 단회투여의 경우 1회 80~160mg을 경구투여 | |||
약품명 | Valentac Injection | 투약방법 | IM | |
적응증과 효과 | 류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염 수술 후·외상 후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통 | |||
부작용 | Shock증상(냉한, 호흡곤란, 사지마비감, 혈압저하, 부종, 발진, 가려움 등), 소화성궤양, 위장출혈, 식도궤양, 천공, 과립구 감소, 헤모글로빈 감소, 빈혈, 스티븐스-존슨 증후군, 리엘증후군, 광과민증, 피부염, 간염, 황달, 간장애, 급성신부전, 천식발작, 무균성수막염, 불면, 우울, 불안, 복시, 이명, 일과성의 동통, 표층각막염, 혈압상승, 혈압저하, 비출혈, 인두부종, 간질성폐렴, 빈뇨, 야뇨증, 전신권태감, 발한 | |||
용법용량 | 성인- 1일 1회 75mg(1앰플)을 둔부의 상부 한쪽편에 깊숙이 IM 중증- 1회 75mg(1앰플)씩 1일 2회 투여. 둔부 양쪽에 번갈아 한번씩 주사 치료초기이후에는 정제 또는 좌제로 바꾸어 투여 | |||
약품명 | Hwibrix Injection | 투약방법 | IV | |
적응증과 효과 | 수술 중 및 수술 후의 출혈 예방 및 치료, 특히 전립선 수술 시, 분만 시의 출혈, 월경과다 및 미란성 출혈, 백혈병 및 간경변 시의 출혈, 위장, 폐, 췌장 및 전립선 부위의 전이성 출혈, 수혈에 의한 사고 시의 출혈, 혈우병에 의한 출혈, 섬유소 용해제 치료 시의 해독제, 알레르기성 염증, 습진 및 각종 염증(피부염, 편도선염, 인두염, 후두염, 구내염 등) | |||
부작용 | 내약성이 좋으므로 장기 사용할 수 있으나 극소수 증례에서 혈압에서 파동, 때때로 빈맥 등이 주사 중 또는 즉시 나타날 수 있으며 드물게 구역, 구토, 설사, 또는 어지러움, 국소의 혈전성 정맥염(주사부위에)등이 일어날 수 있다. | |||
용법용량 | 성인- 1일 50~150mg을 IM or 천천히 IV or 수액류에 혼합하여 IV | |||
약품명 | Ceredolan Intravenous Injection | 투약방법 | IV | |
적응증과 효과 | 포도구균, 연쇄구균(장내구균 제외), 폐렴연쇄구균, 인플루엔자균, 대장균, 클레브시엘라, 엔테로박터, 시트로박터, 프로테우스 미라빌리스, 프로테우스 불가리스, 프로비덴시아 레트게리, 모르가넬라 모르가니 등의 균에 유효 | |||
부작용 | 불쾌감, 구내이상감, 천명, 어지러움변의, , 이명, 발한, 발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열, 림프절 종창, 관절통, 스티븐스-존슨증후군, 독성표피괴사용해, 빈혈, 과립구 감소, 적혈구 감소, 호산구 증가, 혈소판 감소, AST, ALT, ALP의 상승, 황달, LDH, 급성 신부전, 중증의 대장염, 구역, 설사, 구토, 식욕부진, 복통, 발열, 기침, 호흡곤란, 흉부 X선 이상, 호산구 증가 등을 수반하는 간질성 폐렴, 호산구성 폐침윤, 구내염, 칸디다증, 비타민 K 결핍증상(저프로트롬빈혈증, 출혈경향 등), 비타민 B군 결핍증상(설염, 구내염, 식욕부진, 신경염 등)어지러움, 두통, 권태감, 마비감 | |||
용법용량 | 1) 성인 : 세포티암으로서 1일 0.5~2g(역가)을 2~4회 분할 정맥주사 한다. 2) 소아 : 1일 체중 Kg당 40~80mg(역가)을 3~4회 분할 정맥주사 한다. 3) 성인의 패혈증에는 1일 4g(역가)까지, 소아의 패혈증, 수막염 등의 중증 및 난치성 감염증에는 1일 체중 Kg당 160mg(역가)까지 증량할 수 있다. 연령, 증상에 따라 적절히 증감한다. | |||
약품명 | Trolac Injection | 투약방법 | IV | |
적응증과 효과 | 중등도 및 중증의 급성통증(수술후 통증 포함)에 대한 단기요법 | |||
부작용 | 주사부위통증, 미각이상, 시각이상, 시야흐림, 시신경염, 이명, 청각상실, 여성에서 불임, 출혈시간연장, 급성신부전, 측복부통증, 핍뇨, 다뇨, 빈뇨, 간염, 간부전, 두통, 발한, 발적, 가려움, 자반병, 무력증, 부종, 고혈압, 구역, 구토, 구내염, 소화성궤양, 소화불량, 위장관 통증, 설사, 복부팽만감 | |||
용법용량 | 성인 : 근육주사 및 정맥주사시 초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여한다. 투여기간은 2일을 초과하지 않는다. 1일 용량은 90 mg(고령자, 신장애환자 및 체중 50 kg 이하 환자는 60 mg)을 초과해서는 안된다. 경막외 및 척수투여는 하지 않는다. 필요에 따라 모르핀류를 병용투여할 수 있음 | |||
약품명 | With cap. | 투약방법 | PO | |
적응증과 효과 | 위궤양, 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선: 급성위염, 만성위염의 급성 악화기 | |||
부작용 | 변비, 복부팽만감, 설사, 구갈, 구역, 복통, GOT·GPT치의 가벼운 상승, 두통, 발진, 전신가려움증, 열감,발적, 총 콜레스테롤치의 상승 | |||
용법용량 | 성인 : 1일 150mg을 3회 분할 식후에 경구투여한다 | |||
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