Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성
신생아의 경우 아직 모든 기능이 미숙하고 환경의 변화나 작은 자극에도 민감하므로 여러 간호와 처치, 주의 깊은 관찰이 요구된다. NICU의 고위험 신생아의 경우에는 더욱 그러하므로 고위험 신생아에 대한 연구를 통하여 질적인 간호를 제공하고자 한다.
2. 연구대상 및 기간
· 연구대상 : K병원 신생아중환자실(NICU)에 입원 중인 고위험 신생아
· 연구기간 : ****년 **월 **일(22일 ER통해 입원한 환아)
3. 연구방법
OCS, EMR을 통한 Chart 분석, 신생아 관찰
4. 문헌고찰
⇒ 신생아의 진단에 근거하여 문헌고찰 ➀ 주산기 가사 ➁ 태변흡인증후군 ➂ 태변으로 인 한 폐렴 ➃ (R/O) 패혈증
1) Perinatal Asphyxia
➀ 정의
전이과정(출생 전 태반호흡에서 출생 후 폐호흡 확립) 적응 중 산소결핍 또는 허혈로 일 어나는 호흡 순환 부전을 주요 소견으로 하는 일련의 장애현상으로 다음과 같이 분류
A. 태아곤란증(Fetal distress) : 태아 심박동 양상 및 심박동수 이상, 양수태변착색
B. 신생아 가사(neonatal asphyxia) : 저산소증, 고탄산혈증, 태사성산증
➁ 진단(기준)
by. 미국 소아과, 산부인과 학회, 1996
ㄱ. 제대동맥혈 가스 검사 상 pH<7.0 (참고;정상 만삭아의 경우 >7.2)
ㄴ. 5분이상 경과된 아프가 점수가 3점 이하
※ 낮은 아프가 점수가 단독으로는 출생 시 저산소증 또는 분만 시 부적절한 처지에 의한 신경학적 손상이 발생했다는 증거가 될 수 없음.
ㄷ. 출생 직후 신경학적 증상의 동반
- 경련, 저긴장증, 혼수, 저산소성 허혈성 뇌병증
ㄹ. 출생 직후 다기관 기능 부전 증상의 발현
➂ 발생빈도
약 1~1.5%, 재태연령 및 출생체중과 밀접한 관련이 있다. 36주 미만에서 약 9%, 36주 이상에서 약 0.5%.
당뇨, PIH의 아기, IUGR, breech 분만, 과숙아에서 호발, 주산기사망의 20%(사산까지 포함 시 50%)
➃ 위험인자
ㄱ. 산전 : 자궁태반부전, 모체 저혈압, 모체의 호흡기 및 심장 질환, 태아의 선천성 기 형, 미숙아
ㄴ. 분만시 : 난산, 태아의 위치 회전조정, 비정상적 태위, 태반박리, 제대탈출, 모체 저 혈압, 감염
ㄷ. 산후 : 신생아의 중증 폐질환, 중증 반복성 무호흡 발작, 선천성 심질환, 심부전을 동반한 PDA, 심혈관 허탈을 동반한 패혈증, 태아순환 지속증
※ 산전+분만시 : 90%, 산후:10%
➄ 병태생리
가사 발생 시 태아 및 신생아는 diving reflex가 일어나 폐, 위장, 간, 신장, 비장, 뼈, 근육, 피부로부터 뇌, 심장, 부신으로의 혈류 재분배가 일어나고 뇌는 다른 장기를 희생 해서라도 마지막까지 보호되는 경향이 있다. 가사가 지속되면 호흡기계 및 심혈관계, 기 타 등에 변화가 일어난다.
➅ 예후
일반적으로 신경학적 손상을 유발할 정도의 가사는 대부분 사망이나 다기관 부전과 동반 된다. 그러나 생존한 환아의 대부분은 비교적 좋은 예후를 가진다.
2) Meconium Aspiration Syndrome(MAS, 태변흡인증후군)
➀ 개요
아기가 태아기나 혹은 분만 과정 중, 난산을 하거나, 아기가 많이 힘들었던 경우에(이를 의학적으로는 가사 상태라고함) 아기가 일시적으로 저산소증에 빠지고 아직 태어나기 전 의 자궁 속에 있을 때, 태아의 항문의 근육이 이완되어 그만 태변을 양수 속으로 누게 되는 경우가 생긴다.
양수는 태변에 오염이 되고 , 태아가 가사 상태가 되면 헐떡거리게 되고, 태어나는 과정 에서 호흡이 시작될 때 태아가 태변에 오염된 양수를 폐로 흡인하게 되는 경우가 생긴 다. 폐로 들어간 태변은 폐에 독성인 물질로 작용해서 폐렴, 기도를 막는 일, 이차적인 호흡곤란 등의 문제를 출생 직후부터 일으키게 된다.
➁ 정의
태변을 아기가 호흡으로 들여 마셔서, 폐렴, 기관지 폐쇄 등의 문제를 일으킨 경우
➂ 증 상
태변착색, 호흡곤란, 청색증, 신음, 함몰가슴 등 호흡부전의 증상이 나타난다.
➃ 원인/병태생리
신생아가 태어나기 전 엄마의 자궁 속에 있을 때, 태아는 엄마의 양수를 조금씩 먹고 출 생 후에 처음 대변으로 나오는 것을 태변이라고 한다. 출생 후 정상적인 수유를 하면 2-3일간 태변을 본 후 1-2주 까지는 이행변을 보고, 그 후에는 정상적인 변을 본다. 즉 태변은 아기의 태아 때 만든 변을 출생 후에 보는 것이다. 태변은 정상적으로 위장을 거 쳐 항문으로 배출되면 아무런 문제가 없다.
그런데, 아기가 태아기나 혹은 분만 과정 중, 난산을 하거나, 아기가 많이 힘들었던 경우 에(이를 의학적으로는 가사 상태라고함) 아기가 일시적으로 저산소증에 빠지고 아직 태 어나기 전의 자궁 속에 있을 때, 태아의 항문의 근육이 이완되어 그만 태변을 양수 속으 로 누게되는 경우가 생긴다. 양수는 태변에 오염이 되고, 태아가 가사 상태가 되면 헐 떡거리게 되고, 태어나는 과정에서 호흡이 시작될 때 태아가 태변에 오염된 양수를 폐로 흡인하게 되는 경우가 생다. 폐로 들어간 태변은 폐에 독성인 물질로 작용해서 폐렴, 기 도를 막는 일, 이차적인 호흡곤란 등의 문제를 출생 직후부터 일으키게 된다.
➄ 진 단
태변에 피부가 착색되어 있고, 호흡곤란이 있으며, 흉부 방사선 사진에 폐렴 등이나 기 타 소견이 있으면 이병으로 진단된다.
➅ 경과/예후
치료 경과와 정도에 따라 입원기간 및 치료방법이 다를 수 있다.
➆ 합병증
기흉, 폐렴, 폐동맥고혈압증, 기도폐쇄 등의 합병증을 초래할 수 있다.
➇ 치 료
출생 직후에 아기의 기도에 튜브를 넣어 호흡을 유지하면서 폐로 넘어간 태변을 제거해 주어야 한다. 산소를 조금 주는 정도의 경한 경우에서 부터 인공환가요법 등의 집중치료 가 필요한 심한 경우도 있고, 기흉, 폐렴, 폐고혈압증 등과 같은 합병증을 동반하는 아주 심한 경우까지 다양한 양상을 보일 수 있다.
➈ 예방법
산전에 태아의 상태가 나타나면 제왕절개 수술 등으로 신생아 가사에 빠지지 않도록 해 야한다. 태변착색의 신생아는 조심해서 관찰하고 호흡이 나쁘면 즉시 조처해야한다.
3) Meconium pnumonitis
* 신생아 폐렴에 대하여 조사하였습니다.
➀ 신생아 폐렴, 원인
폐렴은 폐조직에 생기는 염증성 질환을 말하며, 세균, 바이러스, 곰팡이, 기생충 등 다양 한 원인에 의해 발병할 수 있다. 이 중 가장 흔한 것은 세균성과 바이러스성 폐렴이다. 신생아에서는 세균성이 주요 원인이고 신생아를 제외한 모든 연령에서는 바이러스성이 주요 원인이다. 세균성 폐렴은 연쇄상구균, 포도상구균, 그람 음성균이 주요 원인균이다.
신생아의 경우 태변 흡인, 우유나 음식물을 흡인할 수 있고 이것이 직접적인 원인이 되 며 기관 식도루나 십이지장 폐쇄와 같은 폐쇄성 병변이 있거나, 허약한 아기에게 폐렴이 발생할 수 있다.
진찰 소견은 청진상 흉부에 범발성 수포음과 천명이며, 청색증이 흔히 관찰된다.
➁ 증상
발열, 기침 등 폐렴의 주 증상은 감기와 비슷하지만 고열에 시달리며 호흡곤란이 오는 것이 감기와 다른 점이다다. 이때 호흡수가 빨라지는 것이 특징인데 1분에 호흡수가 50회 이상이 되고 숨을 쉴 때마다 코를 벌름거리며, 얼굴과 입술, 손끝, 발끝이 새파랗 게 질리면서 창백해진다.
➂ 예방
신생아의 폐렴 예방을 위해서 1차적으로 출생 시(분만 시) 태변, 양수의 흡인을 최소화 하도록 도우며 수유 후에도 흡인이 되지 않게 충분한 트림을 시키고 고개를 옆으로 돌려 분비물 등의 배출이 쉽도록 해야 한다. 소아나 영유아는 환절기나 추운 겨울철에 급성 상기도 감염증 등 호흡기계의 감염질환에 이환되지 않도록 주의해야 한다. 소아에서는 유행성 상기도감염, 홍역, 백일해 등을 앓은 후 2차적으로 잘 발생하기 때문이다.
4) Sepsis
➀ 패혈증이란?
패혈증은 혈액 내에 세균감염이 있는 상태이다. 신생아는 비특이성(염증성), 특이성(체액 성), 면역 상태가 낮아서 쉽게 감염되는데, 이 상태들은 다음과 같다. 손상된 식균작용, 지연된 화학반응, IgA와 M의 부재 또는 저하 그리고 보상 수준의 저하 등이다. 신생아 의 병인물질에 대한 염증반응이 약해서 중요한 감염에 대한 염증 반응이 없고, 증상이 애매하고 비특이적이다. 그래서 진단과 치료가 지연되기 쉽다.
신생아 패혈증은 영아에서 위험하면서도 흔한 질병으로 특히 조산이나 상해성 출산, 난 산의 영아에게 더욱 위험하다. 이런 병원균들은 손을 잘 씻지 않는, 부적절한 청결로 인 해 사람이 사람에게, 물건이 사람에게 전염시킨다.
➁ 원인
신생아기의 패혈증은 태어나기 전 어머니의 피로부터 태반으로 전해지거나 분만 중에 감 염된 양수를 마셨을 때 걸릴 수 있다. 양수막이 파열된 채로 오래 지속되는 것도 모체- 태아 감염의 원인이 된다. 자궁내 태반을 통한 균이나 바이러스로는 CMV, toxoplasmosis, syphilis가 있고 이것들은 임신 후반기에 태반을 통해 이동한다.
조기 패혈증(3일 이내)은 주산기에 생긴다. 후기 패혈증(생후 1~3주)은 일차적으로 병원 내의 균이 감염의 원인이고 보통은 staphylococcus, Klebsiella, enterococcui 등이다. 박테리아의 침투는 제대 절단부, 피부, 눈, 코, 인두, 귀의 점막, 호흡계, 신경계, 요로계, 위장계 등의 내부장기를 통해 일어날 수 있다.
➂ 증상
전반적으로 건강해 보이지 않으며 약한 체온 조절, 저체온, 고체온(드물다), 창백함, 청색 증, 붉은반점, 차고 축축한 피부, 저혈압, 부종, 불규칙한 호흡 무호흡 또는 빈호흡, 호흡 곤란, 흉곽 함몰, 반사저하, 무의식, 근육 강도의 변화, 후유 저하, 구토, 복부 팽만, 황 달, 창백, 비장비대 등이 있을 수 있다.
➃ 진단
나타나는 임상증상에 근거를 두고 하는 경우가 많다. 그러나 패혈증은 다른 질병과 혼돈 하기 쉬우므로 임상검사와 방사선검사를 통해 확진해야 한다. 병원균은 피, 소변, CSF의 배양을 통해 이루어진다. 혈액검사는 빈혈, 백혈구 증가, 백혈구 감소증 등으로 나타날 수 있다. 백혈구 감소증은 보통 높은 치명률과 관계된 좋지 않은 징후이다. 중성구의 총 량 증가, 형태 변화, 미성숙 중성구의 증가 등은 신생아에게 감염과정이 진행되고 있음 을 나타낸다.
➄ 치료 및 관리
효과적인 치료와 더불어 조기발견과 진단이 영아생존율 증가와 영구적 신경손상의 예방 에 필수적이다. 항생제 요법의 치료를 임상결과가 나오기 전에 시작한다. 치료는 순환지 지, 호흡지지, 항생제 요법, 면역요법 등이 있다.
➅ 예후
신생아 패혈증의 예후는 다양하다. 초기 패혈증으로 신생아에게 심각한 신경계, 호흡기 계 후유증이 생길 수 있다. 후기 패혈증과 뇌막염에서도 변역기능이 저하된 신생아에게 좋지 않은 예후를 보인다.
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