-호스피스란-
I.호스피스란?
악성 질환에 결려 치유의 가능성이 없고, 진행된 상태 또는 말기 상태에 있는 환자와 그 가족이 죽을때까지 남겨진 시간의 의미를 발견해서, 그시간을 충실히 살아가도록 배려하는 광범위한 치료를 호스피스 케어라고 한다. 이런 케어는 재택이나 입원을 하여 할수있는데, 이것을 위한 시설을 호스피스 라고도 하는 이 말은 원래 순례자의 숙박소를 의미했다.
*호스피스의 어원과 기원
호스피스(Hospice)라는 어원은 호스피탈리스—주인과호 스피티움—즉 주인과 손님 사이의 따뜻한 마음을 표현하는장소라는 개념이 변천하여 용어가 정리되었다. 호스피스의기원은 구미에서 초기에 종교적인 신념을 통해 의료라기보다는 보살필 가족이 없는 병든 환자 혹은 쇠약해진 몸을 회복하거나 사망 장소로서의 역할을 하는 것을 시작으로 Cisley Saunder에 의해 효과적인 증상 조절의 필요성과 함께 환자와 가족들 치료 등을 시행하며 영국에서 시작되었고 우리나라는 1964년 강릉의 갈바리의원에서 시작되었다.
II. 말기대상자 간호
죽음을 생각하며 미래에 대한 불안감을 느끼고 자신의 남은 생을 정리하는 과정에서 높은 영적 요구를 갖게 된다. 이러한 선행연구 에서도 영적 간호에 대한 요구가 높았고, 치료가 불가능한 사람에 대한 간호는 고통을 줄이고 편한 죽음을 맞이할 수 있도록 신체, 정신, 영적인 간호를 제공 해야 한다. 보통 호스피스 간호 시 말기한자의 요구는 통증 조절이 주된 요구로 나타나지만 죽음 문제에 직면시 불안과 영적요구가 강하게 된다. 따라서 이러한 영적 요구에 대한 간호중재가 증상완화를 가져올 수 있다. 간호중재로써는 호스피스는 임종환자를 캐어하는 일이므로 임종자의 남은 시간, 삶을 충만하고 의미 있게 살도록 하느냐에 관심을 모으는 일이므로 따뜻하고 평온하며 인생의 긴 여정에 대상자가 마지막으로 쉼을 찾도록 하고 사랑을 느끼도록 돕는 것이다. 또한 고통의 의미, 희망, 위로와 격려, 사랑, 용서, 힘 등을 줌으로써 호스피스 간호를 받고 있는 말기환자의 불안을 완화시킬수 있는 유용한 간호중재이다. 이러한 영적 간호 중재시 상태불안이 낮아 졌고 불안 점수의 변화도 또한 감수하였다는 논문을 보았다.
III. 호스피스의 국내외 정책
우리나라는 2016년에 호스피스·완화의료 및 임종과정에있는 환자의 연명의료결정 에관한 법률이 제정되면서 비로소 우리나라의 호스피스완화 의료정책 을위한 토대가마련 되었다. 또한 국가계획으로 제1기 암정복 10개년 계획이 있었다. 이에 대한 설명으로 2006년, 보건복지부가 정부 관계부처와 합동으로 발표한 사항에 의하면, 암이 사망원인 1위를 차지하여 국민건강을 위협함에 따라, 국가차원의 장기적 암관리 대책의 필요성을 인식하여 계획을 세웠고 어느정도 성과를 거두었으나, 시설 등 인프라 부족의 문제점이 있었다. 다음으로 제2기 암정복 10개년 계획을 수립하고 추진하여 상당한 성과를 얻었으나 고령사회 진입과 질병구조 변화로 사망의 증가가 예상되어 2006년에 더욱강화된 제2기 암정복 10개년 계획을 수립 추진 하였다. 그 계획은 암 관리를 통한 암 발생, 암 사망의 최소화에 비전을 두고, 암 위험요인 중점관리를 통한 암 예방강화, 전국민 국가암조기 검진달성, 암환자 진료의 보장성 강화 및 지원확대, 암환자재활또는 완화의료 지원강화, 적극적 암 관리를 위한 인프라 구축, 세계적 수준의 암진단 치료 기술개발 등을 주된 내용으로 완화의료기관 육성, 의료기관 서비스 체계 구축, 전문인력 강화, 일당 정액제 등 수가개발을 포함 하고 있다. 보는것과 같이 많은 정책들이 있으며 호스피스완화의료 활성화 대책으로는 2013년 보건복지부에서 말기암환자 전문 의료서비스 정착을 위한 호스피스완화의료 활성화 대책을 발표하였고, 2020년 까지 완화의료 이용률을 20프로까지, 병상을 1400개로 확대할 계획이다.
-미국-
1960년대 말 호스피스·완화의료 사업이 시행되고, 관련 서비스가 공적 의료보험인 메디케어(Medicare)의 급여유형에 포함된 후, 1983년 ｢사회보장법(42 CFR 418.1-405)｣에 근거하여 거의 모든 주에서 호스피스·완화의료 관련법이독립법으로 제정되었다.
2009년 사망자 250만 명 중 38.5%인 96만 3천명, 2011년에는 사망자 251만 명 중 44.6%인 105만 명이 임종 전 호스피스·완화의료 서비스를 받는 것으로 나타났다.
2011년 호스피스·완화의료 서비스 제공기관은 5,300개 이상이며, 이 중 개인 또는 가정방문 호스피스·완화의료 기관 비율이 74.3%를 차지한다는 점에서 병원 기반으로 이루어지고 있는 우리의 서비스 제공방식과는 차이가 있다.
미국의 호스피스·완화의료 수가체계는 서비스 제공 장소와 방식에 따라 4가지로 구성된다. 일반 가정간호와 지속적 가정간호에서 가정의 범주에 요양원과 개인 거주시설이 포함되고, 필요한 경우 의료처치를 받을 수 있다. 가정
외에서 임상치료가 동반되는 호스피스·완화의료서비스인 일반입원간호(general inpatient care)는 메디케어 심사기준이 엄격하여 입원일수를 제한하고 있다. 입원일수 상한으로서 연간급여일수 중 입원급여일수가 20%를 넘을 수 없다.
IV. 사별가족간호
사별가족 돌봄은 호스피스 완화간호의 중요한 부분이다. 사랑하는 사람과 사별한 가족을 위한 간호는 사별로 인한 충격을 최소화하고 일상생활과 사회적응에 도움을 준다.
a. 간호사정
간호사는 환자가 사망하기 전부터 사생활을 보호하고 요구를 존중하면서 사별 후 가족의 위험 정도를 사정한다. 환자가 사망한 후 2주 이내에 사별가족에게 전화하여 호스피스 팀원이 방문해도 좋은지 문의 하고 한달이내에 초기사정 한다.
b. 간호
- 사별가족과 긴밀한 관계를 유지한다.
간호사가 장례식이나 추도식에 참석하거나 가족들에게 위로카드를 보내는 것이 좋다.
- 신체적 심리적으로 지지해준다.
곁에 있어주는 것이 사별가족에게 큰 위로가 된다. 손을 잡아주거나 접촉을 한다.
- 감정을 표현하도록 격려한다.
관심 있게 경청하고 수용적인 태도로 사별가족이 분노나, 공포, 죄책감, 슬픔을 표
현하도록 격려한다.
- 사별가족이 고립되지 않도록 한다.
가족, 친한 친구, 사별가족 지지모임, 호스피스 프로그램 등 지지체계를 연결한다.
- 현실적인 태도를 취한다.
“다 좋아질 거예요, 울지 마세요” 상투적인 말은 하지 않는 것이 좋다.
- 상실에 대한 설명은 피한다.
임종 직후 철학적 혹은 종교적 용어를 사용하여 상실을 설명하려 하지 않아야 한다.
- 살아있는 것에 대한 의미를 생각하게 된다.
다른 이들을 돕는 것, 남은 아이를 키우면서 열심히 사는 것의 의미를 생각하게 돕는다.
- 희망을 갖도록 돕는다.
사별가족에게 지금이 힘든 시기임을 알고 있다는 확신을 준다.
V. 호스피스에대한 최신지견
최적의 연명치료에 대한 의사와의 사전 상담과 종말기에 필요한 의료비 상담, 인종별 종말기 의료비 차이, 종말기에서 의사에 대한 환자,가족의 심리적 변화등을 말하고 싶다. 65세 이상 고령자를 대상으로 메디케어에서 급여의 1/3은 매년 사망하는 5프로의 수급자에 투입되고 있다. 또한 사망 전 1년간 필요한 의료비의 1/3이 사망한 달에 지출되는 등 종말기 의료에 지출되는 의료비의 불균형이 문제가 되고 있다. 선행 연구에서 이런 의료비의 대부분은 소생술이나 인공호흡기 장착 등 연명 처치에 의한 것으로 밝혀졌다. DFCI 완화케어연구부 바오위 장 씨는 최적의 종말기의료에 대해 사전에 의사와 상담한 환자에서는 사망 직전 1주간의 의료비가 줄어든다고 발표했다. 이는 NIMH 와 NCI 가 실시한 암환자 대상 다시설 연구인 coping with cancer 연구 참가자 603명을 대상으로 한 설문 조사 결과 밝혀졌따.
그는 베이스라인으로 연구가 시작된 2002~2007년에 최적의 종말기의료에 대해 의사와 상담했는지 여부를 조사하고 사망까지 확인했다. 그 결과, 베이스라인에서는 31.2%가 종말기 케어에 대해 상담했다고 하였다. 종말기의료에 대해 협의했던 피험자에서는 사망 직전 1주간 평균 의료비는 1,876달러에 비해 그렇지 않은 피험자는 2,917달러 였다. 피험자가 사망후 개호자를 대상으로 실시된 설문조사에서 종말기에 의료비가 많이 든 피험자일수롱 사망전 사망의 질이 낮은 것으로 나타났다. 암레쉬 핸체이트 박사는 사망전 의료비가 인종민족 마다 다르다는 지견을 발표했다. 2001년에 사망한 메디케어 수급자 데이터를 분석한 결과 평균 백인의 경우 2만166달러에 비해 미국흑인은 2만 6,704 달러,멕시코계 미국인 은 3만 1,720달러로 차이를 보였따. 박사팀은 이러한 차액은 집중치료실의 사용과 인공호흡기 장착 등의 연명 처치가 차지했다고 지적하였다. 또한 오레건보건과학대학 정신과 린다 간지니 박사는 안락사를 원하는 환자의 동기는 현재 갖고 있는 증상이 아니라 앞으로 예상되는 고통과 자율성을 잃는데 대한 불안이라는 사실과 현재 신체적인 증상은 안락사의 이유가 되지않는 것으로 밝혀졌다.
박사는 또한 안락사를 의뢰받는 경우 의료자는 예상되는 증상을 어떻게 관리하는지 교육하고 환자를 안심 시켜야 한다고 말했다.
VI. 임종과 죽음에대한 이해
1. 임종 및 죽음에 대한 이해
1) 임종의 정의
: 말기, 죽을 때와 동의어로 이용되며, 대개 죽음의 직전에서 죽음의 순간까지의 사이에 이용되는 말. 사망선고에 사용되는 경우도 있다.
2) 죽음의 정의
: 생명체의 삶이 끝나는 것, 생명활동이 정지되어 다시 원상태로 돌아오지 않는 생물의 상태로서 생(生)의 종말 을 가리키는 말.
3) 죽음에 대한 반응
1단계: 부정 | *죽을 병이라는 통지를 받은 대부분의 사람들의 첫반응은 불신. *“그럴리가없다” 또는 “ 뭔가 잘못되었다” 고 생각 하며 부정 *죽을때까지 부정하는 사람도 있음. |
2단계: 분노 | *부정뒤에 그이상 분노 원망, 질투의 감정으로 바뀜 *“ 왜 하필이면 내가 죽어야 하는가” 라는 생각 *고통을 이해하고 관심이 필요 |
3단계: 타협 | *죽음을 연기시키려는 타협 시도. *주로 신과의 타협 시도 *사랑하는사람들, 이웃 혹은 신과 화해할 수 있도록 도움 |
4단계: 우울 | *부인할 수 없을 정도로 질병이 악화시 환자는 우울해짐 *식욕상실, 불면, 불안정, 한숨, 울음, 슬픔 등 반응 *경청하며 곁에 조용히 있어주거나 손을 잡아주는 것이 좋음 |
5단계: 수용 | *자아실현 단계로서 자신과 임박한 죽음 그리고 우주를 평화롭게 느낌 *체념, 절망감, 자포자기와는 다름 *가족의 도움과 이해와 격려가 필요 *의사소통은 언어적인 것보단 무언의 대화가 중요 |
2. 간호
1)신체적 간호
:환자의 생리적 요구와 안전요구를 충족시키는 것에 우선순위를 둔다.
통증, 호흡곤란, 구토, 복수, 부종, 불면 등 고통스러운 신체 증상을 조절.
통증관리 |
• 통증의 질, 강도, 부위, 악화 요인을 정기적으로 확인하고 사정함. • 습기, 열이나 냉, 압박과 같은 피부 자극요인을 최소화함. • 통증완화를 위한 방법의 효과를 평가하여 정확하고 적절한 약물처방인지를 확인함. • 말기환자에게 통증 완화를 위한 방법들을 신속하게 적용함. • 환자와 가족이 마약성 진통제에 대한 잘못된 생각을 버리고 통증조절에 참여할 수 있도 록 교육함. |
호흡증진 |
• 혼자 있지 않도록 하여 안심시키고, 호흡상태를 규칙적으로 사정함. • 침상머리를 올려줌 • 시원한 공기가 유입되도록 선풍기나 에어컨을 틀어준다. • 객담이 많으면 수분섭취를 증가시키고 습도를 높여주며 기침을 권장하면서 등과 가슴을 가볍게 두드려 주어 객담의 배출을 도와준다. |
영양관리 | |
1. 구역과 구토 | • 구역과 구토는 흔한 증상으로, 질병 과정의 합병증이나 약물, 변비나 분변매복 등이 원인. • 구역과 구토를 유발하는 약물이 있는지 의사와 논의함. • 구토 후에는 구강 간호를 실시함. |
2. 식욕부진 | • 환자가 좋아하는 음식을 먹도록 한다. • 음식을 먹음직스럽게 만든다. •실내를 수시로 환기시키고 쾌적한 환경을 조성한다. |
3. 연하곤란 | • 증상을 완화시키기 위해 경구투여 약물은 투여경로 바꿈 •필요한 경우 흡인한다. |
4. 구내염과 구강건조 | • 구강건조로 인한 불편감과 구강상태를 자주 사정 • 생리식염수를 사용하여 자주 함수하고 갈라진 입술에 글리세린이나 바셀린을 발라준다 • 구강 내 궤양으로 통증이 심할 때 5% Dyclone을 뿌려준다. |
수분섭취와 체액균형 |
• 구강건조와 갈증은 투여되는 약물에 의해 유발될 수 있으므로 불편할 만큼 구강건조가 심한지 자주 관찰 • 임종과정에 있는 환자는 수액섭취를 점차 줄인다. • 얼음조각을 물고 있거나 소량의 물로 입안을 적시도록 한다. • 필요하면 입술에 윤활제를 발라 준다. • 음식을 먹거나 마시라고 강요하지 않는다. 음식물 섭취가 감소하는 것은 임종과정에서 자연스러운 것임을 가족에게 알려준다. • 복수나 부종이 있을 때 이뇨제를 투여하고 혈액순환 에 도움이 되는 체위를 취해 준다. |
배설증진 |
• 배뇨와 배변 기능을 사정. • 분변박힘을 제거 • 실금으로 피부가 자극을 받거나 손상되지 않도록 유치도뇨관을 삽입. • 가능하면 수분과 섬유질이 많은 음식, 부드러운 채소와 과일을 섭취하도록 한다. |
휴식과 수면 | |
1. 수면장애 | • 죽음에 대한 공포, 미래에대한 불안, 통증, 호흡곤란 등으로 수면장애가 올 수 있다. • 취침전 따뜻한 음료를 마시게 하고, 신체적 영적 어려움을 이해하며, 정서적으로 지지하여 이완시킴. |
2. 허약감과 피로 | • 질병과정과 관련된 대사요구로 인하여 발생. • 활동능력을 사정하고 에너지를 보존할 수 있는 중재 계획. • 환자가 원하거나 가치를 두는 활동을 하도록 돕고, 자주 휴식할 수 있도록 배려함. |
욕창 및 위생관리 | |
1. 욕창 관리 | • 부종, 실금, 피부건조, 영양상태, 빈형, 마찰, 응전력, 으로 피부가 손상되거나 욕창이 생기기 쉬움 • 임종이 임박한 상황에서는 체위변경이나 드레싱보다 환자의 안위를 우선. |
2. 위생관리 | • 움직일 수 있는 환자는 매일 세수하고 손과 발을 씻는다. • 2~3일에 한번 샤워 • 침상에 누워만 있는 환자에게는 오일이나 크림으로 마사지 |
3. 외모 | • 깨끗한 옷으로 갈아입히고 머리를 단정하게 빗겨준다. |
4. 냄새 | • 욕창이나 실금 등으로 냄새가 나기 쉬우므로 환기를 자주 시킴 • 공기청정제를 사용하거나 아로마 요법 이용. |
기타 증상관리 | |
1. 섬망 | • 통증이나 변비, 요정체 등 섬망을 유발하는 원인을 사정 • 불편한 체위 또는 방광팽창과 같은 원인 확인 • 환자에게 친숙한 사람이 곁에 있으면서 조용하고 부드러운 목소리와 접촉으로 진정시킴 |
2. 간대성 근경련 | • 처음 발현한 시기, 지속기간, 기타 불편한 증상 확인 • 증상이 심한 경우 의사와 상의하여 약물요법 변경. |
3. 발열 | • 냉찜질이나 알코올 목욕은 환자를 불편하게 하므로 하지 않으며, 해열제 투여 |
사후관리 |
• 환자가 사망한 것으로 판정되면 일부 문화권에서는 사후관리를 돕도록 허락한다. • 환자 눈을감기고, 틀니를 끼우며, 몸을씻기고 소변과 대변을 흡수할 수 있도록 패드를 대줌. • 가족의 사생활을 보장하고 고인과 마지막 시간을 보내도록 배려. |
2) 심리적 간호
: 환자와 가족의 불안, 우울, 슬픔 등의 심리적 고통을 완화.
• 충분한 시간을 주어서 죽음에 대한 충격과 거부의 단계를 지나가게 해 줌. • 환자 곁에 차분히 앉아서 환자의 말에 귀를 기울여주는 것이 중요함. • 환자가 아끼고 좋아하는 사람이 옆에 있어 주는 것이 가장 바람직함. • 누군가 관심을 가져주는 사람, 속 이야기를 나눌 사람이 있다는 데에 신뢰감을 갖게 되고 자기 긍지를 유지할 수 있으며 따라서 덜 외로워짐. |
3) 영적간호
• 고통과 죽음, 사후세계에 대한 철학과 자세, 믿음과 희망을 다룸.
• 삶의 의미, 죽음에 대한 두려움 등에 의한 고통을 경감시키기 위해 노력.
1. 의미추구의 요구 | • 과거와 현재 자신의 삶을 돌아보며 삶의 목적과 의미를 알고자 한다. • 많은 임종환자들이 ‘왜’ 라는 질문을 자주 한다. |
2. 용서에 대한 요구 | • 지난 날 자신의 잘못을 용서받고, 다른 사람의 잘못을 용서하려는 마음을 갖게 됨.. • 환자와 가족이 서로 감정을 표현하고 용서하며 용서를 구할 수 있도록 격려. |
3. 사랑에 대한 요구 | • 여생 동안 절대자의 사랑뿐 아니라 대인관계에서도 사랑을 경험 하고자함. • 사랑하는 가족과 친지들을 그리워하며 만나고 싶어한다. |
4. 희망에 대한 요구 | • 임종직전 모든 환자는 혹시나 하는 희망을 가진다 • 간호사는 늘 옆에서 도움이 되겠다고 말하는 것이 바람직. |
4) 임종간호
• 임종간호는 임종하기 직전 48시간 내에 이루어지는 간호를 말한다.
• 임종 시기의 신체적, 심리적 고통을 완화시키고 가족이 임종을 준비할 수 있도록지지.
1. 차가워짐 | • 말초에서 중심의 순서로 싸늘해짐. • 전기 패드나 뜨거운 물주머니나 헤어드라이어는 사용하지 않는다 |
2. 수면시간의 증가 | • 잠자는 시간 많아지며 의사소통이 어려워짐. • 환자를 흔들어 깨우려하지말고 반응을 못하더라도 정상인에게 말하듯 이야기한다. |
3. 혼돈 | • 뇌의 혈액순환과 대사가 감소하기 때문에 환자는 시간, 장소, 자기 주위에 있는 사람에 대하여 혼돈을 일으킨다. • 환자와 대화할 때는 부드럽고 명확하게 진실하게 말한다. |
4. 기도분비물 | • 가래끓는 소리가난다. • 이 호흡은 환자가 더 이상 기도분비물을 배출할수 없을 때 들린다. • 분비물 감소 약물 투여하는 것이 좋다. |
5. 불안정함 | • 뇌에 산소공급이 부족해지면 불안해짐. • 영적인 고통이 있는지 확인. • 억제대를 사용하지 않으며, 침상 옆에 사람수를 제한. |
6. 호흡양상의 변화 | • 뇌의 혈액공급 감소로 체인-스트록 호흡이 나타나면 침상머리를 높여 주는 것이 좋다. |
5) 가족 돌봄
• 말기환자를 돌보는 가족은 환자의 신체적, 정신적 요구를 충족시키는 데 중요한 역할을 한다.
• 가족이 경험하는 어려움을 표현하도록 격려.
참고문헌
-(Yoon, M. O. (2000). The effect of spiritual nursing intervention on anxiety of the hospice patients. The Korean Journal of Hospice and Palliative Care, 4.), (김창곤. (2017).
-한국의 호스피스완화의료정책. Korean J Hosp Palliat Care Vol, 20(1), 8-17), (http://www.medical-tribune.co.kr/news/articleView.html?idxno=37772)
-https://terms.naver.com/search.nhn?query=%EC%9E%84%EC%A2%85&searchType=&dicType=&subject= (네이버백과)
-성인간호학(상) 제 7판 p323-332 황옥남 외 공저 현문사
-호스피스·완화의료 활성화 : 문제점 및 과제(이만우, 이슈와 논점 제719호, 2013. 09. 30.)
- 허정식. (2017). 비뇨기과전문의 입장에서의 호스피스 돌봄의 개관. 대한비뇨기종양학회지, 15(1), 16-20.
- ‘호스피스완화의료란?’ 한국호스피스완화의료학회(www.hospicecare.or.kr/)
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