간호학과 조현병 간호과정 및 정의 원인 증상

1. 정의

 조현병(정신분열증)은 망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으킬 수도 있는 질환으로, 예후가 좋지 않고 만성적인 경과를 보여 환자나 가족들에게 상당한 고통을 주지만, 최근 약물 요법을 포함한 치료적 접근에 뚜렷한 진보가 있어 조기 진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.

 

2. 원인

 조현병은 단일 질환으로 설명되지만 실제로는, 유사한 증상들을 보이나 다양한 원인을 가진 질환군으로 보는 것이 타당하다고 여겨진다. 조현병 환자들은 다양한 임상 양상, 치료 반응, 그리고 병의 경과를 보인다. 현재 명확한 원인이 밝혀지지는 않았으나 원인을 밝히기 위해 연구되고 있는 분야는 도파민 등 신경전달 물질 시스템의 이상, 변연계 및 기저핵 이상 등의 신경병리적 영역, MRI, MRS, PET 등을 이용한 뇌 영상학 연구 영역, 그리고 신경생리학적 영역 등이다.

 

3. 증상

 조현병에만 나타나는 특이 증상은 없다. 따라서 정신상태 검사만으로 조현병으로 확진하면 안 되며 다양한 내과적 질환과 타 정신과 질환에 대한 감별이 이루어져야 한다.

조현병의 대표적인 증상은 망상과 환각이다. 망상의 내용은 피해망상,, 과대망상부터 신체적 망상에 이르기까지 다양하다.

 환각의 가장 흔한 것은 환청인데 2명 이상의 사람이 환자의 삶이나 행동에 대해 이야기하는 식의 내용을 가진다.

 와해된 언어와 행동을 보이고 움직임과 의사소통이 심하게 둔화되는 긴장 증적 행동을 보이는 경우도 있다.

 충동 조절에 문제가 있을 수 있고 치료하지 않은 환자는 흔히 공격적인 행동을 보인다. 또한 자살 시도가 상당히 많기 때문에 주의를 기울여야 한다.

 

4. 진단

 미국정신의학회미국 정신의학회(American Psychiatric Association)가 2013년에 개정한 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에 따른 진단 기준은 다음과 같다.

A. 특징적 증상

다음의 증상 중 2가지 이상 존재하며, 이들 중 최소한 1개의 증상은 (1) 망상, (2) 환각 혹은 (3) 와해된 언어에 해당되어야 한다. 상기 증상은 1개월 중 상당 기간 동안 존재해야 한다. (단, 성공적으로 치료된 경우는 기간이 짧을 수 있다).

(1) 망상
(2) 환각
(3) 와해된 언어 (예: 빈번한 탈선 또는 지리멸렬)
(4) 심하게 와해된 행동이나 긴장 증적 행동
(5) 음성증상, 즉 정서적 둔마, 무논리증 또는 무의욕증

B. 증상으로 인한 사회적 ∙ 직업적 또는 다른 중요한 영역에서의 기능 저하
 발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인관계 또는 자기 관리와 같은 주요 영역의 한 가지 이상에서 기능 수준이 발병 이전과 비교하여 현저히 저하된다 (아동기나 청소년기에 발병하는 경우에는 대인관계, 학업, 또는 직업 분야에서 적절한 성취를 이루지 못함)

C. 기간
 장애의 징후가 적어도 6개월 이상 지속되어야 한다. 이러한 6개월의 기간은 진단기준 A를 충족시키는 증상(활성기 증상)이 존재하는 최소 1개월의 기간을 포함하고 있어야 하며(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음), 전구 기와 잔류 기를 포함할 수 있다. 전구 기나 잔류기에는 단지 음성증상만 나타나거나 진단 기준 A에 열거된 증상 가운데 2개 이상의 증상이 약화된 형태로 나타날 수 있다. (예: 괴상한 믿음, 흔치 않은 지각적 경험)

D. 조현 정동장애와 기분장애의 배제

 조현 정동장애와 정신병적 증상을 동반한 기분장애는 다음과 같은 이유로 배제된다.

(1) 주요 우울증 혹은 조증 삽화가 활성기 증상과 동시에 나타나지 않는다.
(2) 혹은, 활성기 증상이 있는 기간 동안 기분 삽화가 발생한다고 해도, 병의 활성 기와 잔류기 전체 지속 기간의 일부에만 존재한다.

E. 물질의 생리적 효과 및 일반적인 의학적 상태의 배제
 장애가 남용 약물이나 치료 약물과 같은 물질의 생리적 효과이거나 일반적인 의학적 상태로 인한 것이 아니어야 한다.

F. 자폐스펙트럼 장애 등 발달 장애와의 관계
 만약 자폐스펙트럼 장애나 아동기 발병 의사소통장애의 병력이 있는 경우, 뚜렷한 망상이나 환각이 적어도 1달 이상 지속될 경우에만(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음) 추가로 조현병을 진단할 수 있다.

 

5. 검사

 우선 조현병에서 보이는 증상을 일으킬 수 있는 내과적 질환이 존재하는지 확인해야 한다. 또한 기분장애, 성격장애 등 타 질환과의 감별이 이루어져야 한다.

 

6. 치료

 항 정신병 약물을 중심으로 한 약물 치료가 치료의 중심이지만, 정신 치료를 포함한 정신사회적 치료 접근이 통합될 때 더 나은 치료 성과를 가져온다고 보고되고 있다.

 입원 치료는 진단적 목적, 약물 관련 이슈, 타인이나 본인에게 위험한 행동을 보일 가능성이 존재할 때, 실제적인 생활이 어려울 때 등에 고려한다.

 가족을 포함한 환자를 돌보는 사람들에 대한 교육이 매우 중요하다.

낮 병원(부분 입원의( 대표적인 프로그램으로, 낮에만 병원에서 치료 프로그램에 참가하고 밤에는 가족들과 함께 생활하는 입원 치료와 외래치료의 중간 치료 형태) 등은 입원과 외래 사이에 빈 공간을 채워주는 시설로 유용하다.

 과거 항 정신병 약물은 부작용이 심하고 음성적 증상에 효과가 제한적이었으나, 최근 효과와 부작용이 개선된 새로운 약물들이 임상 현장에 사용되어 치료 성과를 높이고 있다.

 

7. 경과

 조현병으로 첫 입원 치료 후 5년에서 10년 추적 관찰한 연구들의 결과를 보면 10~20% 정도의 환자들이 좋은 결과를 가지는 것으로 되어있다. 절반 정도의 환자는 결과가 좋지 않아 반복적인 입원, 증상의 악화, 우울 삽화의 경험 등을 하는 것으로 알려져 있다. 그러나 모든 조현병 환자가 좋지 않은 경과를 가지는 것은 아니다. 20~30%의 환자들은 어느 정도 정상적인 삶을 살 수 있는 것으로 추정된다.

 

8. 재활

조현병 또는 조울증, 그리고 반복적 우울증은 경우에 따라 일부, 그 증상이 잘 개선되지 않고 결과적으로 기능적으로 장애가 남게 되는 경우가 있다. 2000년부터는 장애인복지법에서 ‘정신장애’를 새롭게 포함시키고 있다.

 

기본적으로 정신질환은 생물학적, 사회적 그리고 심리적 원인이 포괄적으로 작용하여 생긴 문제이므로, 그 문제의 해결 역시 생물학적, 심리적, 사회적 접근 방식이 모두 고려되어야 한다. 생물학적 치료는 약물치료를 의미하며, 심리적 치료는 정신치료를 의미한다. 사회적 치료서비스는 정신장애인의 기능과 사회적 적응력을 향상함으로써 수동적 돌봄의 대상에서 능동적 사회 구성원으로 회복되는 것을 지향하고 있다.

 

정신장애 치료의 궁극적 목적은 취업, 독립적 생활 그리고 삶의 질 향상이다. 결국 일상적인 생활을 잘 영위하게 하기 위함인 것이다. 잘 알려진 정신병의 증상으로 환청, 망상 등의 양성증상이 있지만, 양성증상이 없어진다는 것이 곧 일상생활로의 복귀를 의미하는 것은 아니다. 반대로 만성화된 정신장애의 경우 특이한 양성증상이 관찰되지 않는 경우도 드물지 않게 볼 수 있지만 그렇다고 그들의 일상생활이 ‘정상적’으로 이루어지는 것도 아니다.

 

많은 경우 취업을 하지 못하고 있으며, 또 많은 경우 독립적 생활을 하지 못하고 있다. 그래서 정신장애로 고통받고 있는 분들의 최종 목표는 다름 아닌, 취업과 독립적 생활, 그리고 그로 인한 삶의 질 향상이라고 볼 수 있다. 한 명의 사회 구성원으로서 직업을 가지고 삶을 독립적으로 살아갈 수 있다면 약간의 환청이 있거나 남들이 하지 않는 생각에 잠시 몰입한다고 하더라도 더 나은 삶의 질을 영위할 수 있을 것이기 때문이다.

 

 

 정신재활 과정은 평가, 계획, 개입단계로 구분된다.

 

· 평가 단계: 환자에 대한 정신과적 진단 및 재활에 필요한 능력과 가능성을 알아보고 동시에  기능의 손상이나 제한점을 평가한다. 재활 목표에 맞는 구체적인 내용을 검토하고 치료와 재  활계획을 조직하여 수행할 수 있도록 돕는다.

 

· 계획단계: 평가 단계에서 얻은 정보를 기초로 환자 및 가족과 함께 재활 목표를 달성하기 위한 구체적인 계획을 세운다. 환자의 기능뿐만 아니라 환자가 처한 환경이 어떻게 변화되어야 하는지도 구체화시킨다..

 

· 개입단계: 개입단계에서는 기술개발과 자원개발이 시작된다. 환자 개인의 기술을 최대한 향상하고,, 환자가 살고 있는 환경을 보다 지지적으로 만들도록 노력한다. 또한 환자가 가지고 있는 손상을 감소시키기 위해 약물치료, 입원 치료, 사회기술훈련, 직업훈련 등을 실시한다.

 

간호과정 1) 병식 부족 및 환경적 요인으로 인한 개인의 비효과적 대처

	주관적 자료		객관적 자료
간호 사정	“교도소에 있을 때 원래 먹던 약이 아니라 거기에 있는 의사가 지어준 이상한 약을 주길래 안 먹었지.”.” “잠도 안 오고 밥도 못 먹겠더라고”” “출소하고 여기 다시 입원하고 약 먹고 하니까 정신이 쪼금 돌더라고... 빨리 좋아져서 퇴원해야지” “나는 도박충동 때문에 병원에 입원해서 치료받고 그래... 다른 정신적인 병 같은 거는 없거든!”		- 2017년 2월 7일 외출 중 벌금 문제로 교도소에 수감되어 12일 동안 약 복용하지 못해 증상 발현된 상태(짐에 있는 약을 가져다주었는데 약을 먹지 않으려 해서 투약하지 못함→투약거부) - 투약 중단으로 인하여 의식 혼미 및 정신적 증상 발현되어 혼자 밥도 못 먹고 잠도 못 잠.. - 출소 후 가족에 의해 내원하여 진료 시 의사소통 불가하였고 입원 초기 식사 시 의료진에 의한 spoon feeding으로 식사하였고 불면증으로 인해 새벽에 의료진에게 수면제 요구 - 병식 없음
간호진단	병식 부족 및 환경적 요인으로 인한 개인의 비효과적 대처
단기 목표	6일 이내에 지속적인 투약으로 증상을 어느 정도 완화시킨다. 6일 이내에 지금 발생한 문제가 본인의 비효과적 대처가 원인임을 인지시킨다. 6일 이내에 투약의 중요성을 인지시킨다.
장기 목표	증상 완화되어 퇴원 후에도 자가적으로 지속적인 투약을 할 수 있도록 한다. 조현병에 대해 이해하고 병식을 가져 투약 등의 자가간호의 중요성을 인지하여 증상의 재발을 예방한다.
간호중재	간호 계획	이론적 근거		간호수행
	치료적 의사소통을 통해 대상자와 간호사간의 신뢰도를 형성한다.	대상자와의 신뢰감 형성은 대상자 사정에 가장 중요하다.		대상자에게 개방적 질문 등을 이용하여 신뢰감을 형성한다.
	대상자가 생각하는 스스로의 병식과 약물에 대한 견해를 사정한다.	병식은 대상자 스스로가 투약 여부를 결정할 수 있는 중요한 요인이다. 조현병 대상자는 괴로운 부작용과 낙인을 두려워 증상이 호전되면 투약이 필요 없다고 느끼고 중단하는 경우가 많으나 투약을 중단하면 곧바로 재발한다.		- 대상자에게 투약하지 않은 이유에 대해 질문였다. - 대상자에게 약물에 중요성에 대해 스스로의 견해를 말하도록 하였다. - 병식이 없다면 병식에 대해 설명하여 대상자 스스로 병식에 대해 인지하도록 해준다.
	대상자에게 투약의 목적과 작용, 주의사항에 대해 설명한다.	투약 시 나타날 수 있는 증상을 알게 됨으로써 적극적으로 투약할 수 있도록 한다.		- 대상자에게 약물에 대한 정확한 정보를 제공해준다.
	투약 거부 시 발생할 수 있는 결과에 대해 설명한다.	투약 거부가 불러오는 결과를 알려줌으로써 약물 복용이 반드시 필요함을 인식시킨다		- 투약을 거부할 경우 나타나게 될 결과에 대해 설명한다.
평가	- 지속적인 투약으로 어느 정도 증상 완화되어 의식 돌아왔다. - 자신의 병이 조현병이라는 것을 인정하지 않아 약물의 중요성을 환자에게 완벽히 전달하기 어려웠고, 향후 퇴원 후 재발의 위험성을 줄이지 못한 것 같다.