1. 심부정맥 혈전증의 병태생리 및 원인
-병태생리
혈전형성은 국소과정이며 이것은 혈관내벽에 혈소판이 유착됨으로 시작한다. 혈소판이 결체 조직에 유착되면 ADP가 유리되며 ADP는 손상된 조직이에서 유리된다. ADP는 혈소판을 응집하고, 그로인하여 혈소판 플러그를 형성.
심부정맥 혈전증은 크기가 1mm~덩어리까지 다양하다. 작은 혈전들은 심부정맥 판막의 주머니에서 보통 발견되고 새로 형성된 혈전들은 PE을 일으킬 수 있다.
혈전 형성 후 2~4일 정도에서 혈전은 혈관벽에 유착된다. 이렇게 되면 색전증이 되는 위험은 감소하게 된다
혈전의 크기가 커지게 되면 이들은 혈관을 막는다. 그로 인하여 염증이 생기고 있는 정맥의 판막을 파괴시킬 수 있으므로 정맥부전과 정맥염 후 증후군이 시작된다.
혈전에 대퇴정맥, 겨드랑이 정맥, 대정맥 등주요 정맥을 막게 되면 정맥압은 원위부부터 오른다. 반대로 혈전이 경골정맥, 오금정맥 등 을 막게되면 정맥에 측부 통로가 생기게 되어 증가된 정맥압을 완화시킨다.
-원인
장기간 앉아있기, 장시간 침상에 누워 있을 시, 외상, 수술 후, 임신 중, 혈전증 과거력, 유전적, 또는 악성 종양으로 인하여 혈액이 응고되는 경우, 비만 등.
혈전형성은 일반적으로 정맥정체, 과응고력 및 정맥벽의 손상 등 의 3가지 요인인 virchow's triad 의해 생긴다. 혈전이 형성되려면 위의 3가지 중 적어도 2가지 상태가 되어야 한다.
(1)정맥 정체
장딴지 근육의 펌프가 약하거나 움직이지 않으면 정맥 정체를 야기하게 되어 그 밖의 수술이나 비만 상태 혈신 및 울혈성 신부전시 초래할 수 있다.
(2)과응고력
과응고력은 보통 악성 종양시 나타난다. 또한 탈수와 혈액질환은 혈소판을 상승시키고 섬유소용해를 낮춰 응고요인을 상승시키거나 혈액의 점도를 상승시킨다. 그리고 경구 피임약도 혈액의 응고력을 상승시킨다
(3)정맥벽의 손상
정맥벽의 손상을 줄 수 있는 것은 정맥 주사, 폐색성 혈전 혈관염, 골절, 탈골, 경화제, X-선, 항생제 등이다. 정맥벽의 손상 후 그곳에 혈소파을 모으고 혈액 찌꺼기가 쌓이게 된다. 이는 혈류가 방해받고 과응고력인상태과 합해져 혈전을 형성한다.
• 고령
• 오랜 기간 부동인 경우, 장기간의 비행기 탑승, 병원 입원 경우
• 혈전증의 과거력
• 유전적으로 피가 잘 굳는 경우
• 다치거나 수술을 받은 경우
• 암
• 임신
• 피임약
• 일부 심장수술
• 비만
• 그 외 : 울혈성 심부전, 심근 경색, 신증후, 염증성 장 질환, 전신성 홍반성 루프스 등.
2. 증상 및 징후
-심한 부종
-정맥이 튀어나와 보임.
-열감.
-심할 경우 피부색의 변화(붉거나 푸른색)
-발을 위로 젖혔을 때 종아리 근육에 통증
-pitting edema
3. 검사
1). D dimer test
D-dimer는 혈전이 분해후 나오는 조각으로, 이것은 몸속에 혈전이 있다는 의미. 그러나 D-dimer가 양성으로 나올 병이 많다. 음성이면 심부정맥 혈전증의 가능성이 적다.
2). 혈관 초음파 검사
임상에서 가장 널리 사용되는 초기 검사법으로 외래에서 간단히 사용할 수 있고, 환자에게 무해하고, 정확도도 높다. 그러나 종아리의 작은 정맥이나 골반 안의 정맥은 보기기 힘들며, 검사자에 따라 결과가 다를 수도 있다는 단점이 있다.
3). 컴퓨터 단층 촬영 및 MRI 검사
초음파로는 정확히 관찰할 수 없는 골반 내 정맥 혈전증에 유용하고, 하지의 부종이 심한 경우, 붕대 고정을 한 경우, 흉곽 내 혈관에 효과적이다. 단점으로는 컴퓨터 단층 촬영은 조영제로 인하여 부작용과 임산부에게는 금기 이며, MRI는 시간이 오래 걸리고 밀폐된 공간에서 검사하며, 검사 부위 금속 물질이 있는 경우 검사하지 못한다.
4). 정맥 조영술
주사침을 이용하여 조영제를 환자에게 주입하고 혈관을 관찰하는 방법으로 혈전증에 가장 정확한 검사 방법이다.
그러나 환자가 불편감을 호소 할 수 있고 침습적인 방법이므로 모든 대상자에서 행하지 않고, 다른 검사로 진단되지 않는 경우나 중재적 시술이 필요한 경우 제한적으로 사용.
4. 치료 및 간호
1) 항응고제
헤파린
헤파린은 트롬빈을 억제한다. 합병증은 출혈, 동맥 색전증이다. 또한 헤파린 주사 시 침습적 및 외상은 출혈을 예방하기 위해 피해야한다. 출혈시 중화제로 protamine sulfate를 투여한다. 헤파린이나 coumadin을 사용하고 있는 대상자는 아스피린은 금기다.
coumarin 유도체
간에서 비타민 K의 합성을 억제한다. 흔한 것은 warfarin sodium 으로 혈전증의 예방과 치료에 사용 한다. 이것은 PT를 측정함으로서 확인 가능한데 1.5~2배정도가 되도록 한다. 투여전 매일 관찰해야 한다. INR을 검사하여 약제의 양을 조절하고, 수치가 2미만인 경우 재발의 가능성이 높고, 3이상일 경우 출혈의 위험성이 높아진다. 해독제는 비타민K이다. coumarin 유도체는 효과가 나타날 때까지는 34~48시간이 필요하여 작용시간이 빠른 헤파린과 함께 투여하며 coumarin의 효과가 나타날 때 헤파린을 중단한다.
혈전용해제
스트렙토 키나제, 우로키나제 나 TPA와 같은 약물은 피브린 을 분해시키는 효소로 플라스미노겐을 플라스민으로 바꾸도록 자극하므로서 혈전을 없앤다. 다른약물과 혼합 사용은 금기이며 스트렙토 키나제는 유리병에 보관해야 한다.
3) 외과적 치료
폐색을 없애기 위해 혈전 자체 제거를 위한 치료와 하대정맥으로 들어갈 때 여과기를 삽입하는 법 등 2가지로 나뉘며 혈전제거술은 하지에 괴사를 예방하기 위해 한다.
4) 보존적 치료
막힌 부위의 아래에 정맥혈 순환을 개선시켜 정맥압을 낮추는 방법으로는 고탄력 압박스타킹 착용, 발목운동을, 하지를 가슴보다 높이 하여 중력에 의해 피가 순환하게 하는 방법 등.
정맥정체를 예방하기 위한 간호중재
수술 후, 움직이지 못하는 사람에게 다리의 능동적 혹은 수동적 운동을 하게한다.
가능하면 수술 침상의 상체를 15도정도 낮추게 한다.
수술 중이나 후에 공기를 부풀릴 수 있는 압박부츠를 신고 장딴지를 주기적으로 압박한다.
수술 후나 산후는 조기에 움직이게 한다.
수술 중이나 후에 탄력성 다리지지양말을 착용하게 한다
호흡보조기를 하고 있는 중환자인 경우 DVT를 예방하기 위해 간헐적으로 공기를 주입해 압박하는 것을 다리에 적용한다
수술 후 심호흡을 하도록 한다.
딱맞는 밴드나 코르셋 등은 착용하지 않게 한다.
오금부위의 압박을 예방하기 위해 무릎을 약간 굽히고 침대발치를 상승시키도록 한다.
과응고력을 예방하기 위한 간호중재
골반골절의 고령 환자. 큰 수술을 받은 환자. 수술을 하려는 비만 자. 안정을 취하고 있는 환자에게는 예방적으로 수술 전 소량의 헤파린을 투여한다
경구용 피임약은 금기다.
적절한 수분 섭취를 한다.
정맥벽에 손상을 방지하기 위한 간호중재
정맥내 요법을 받는 중 약물이 침윤되는 것을 피한다
다리를 올리고 수술하는 중에 뒷꿈치 부분에 패드를 대어 정맥내벽에 손상을 피하도록한다
수술 후 다리 아래 베개 사용을 피함으로써 정맥내벽에 손상을 예방한다
5. 생활 양식 개선
-금연
-과음 금지
-동물성 지방 줄이기
-풍부한 야채 섭취
-절절한 운동
-스트레스를 잘 해소해야 한다.
6. 심부정맥 혈전증의 최신 지견
DOAC의 전반적인 효능은 표준 치료인 VKA 치료와 차이가 없거나 약간 뛰어나며, 국제정상화비율(INR) 모니터링이 필요 없는 편의성과 안전성이 표준 치료대비 우수하다고 할 수 있다. 출혈 중 가장 문제가 되는 두개내출혈, 생명을 위협하는 출혈 모두에서 DOAC은 표준 치료 대비 현저히 낮은 위험비를 보였으며, 전반적인 위장관계 출혈은 DOAC이 표준치료보다 낮았다. 많은 의사들이 약물 투여를 중단하는 원인이 되는 임상적으로 유의한 주요하지 않은 출혈의 경우, DOAC은 위험도를 약 25% 감소시켰다.
폐색전증(PE) 및 심부정맥혈전증(DVT) 또는 DVT 만에서의 재발률은 DOAC과 표준치료가 거의 유사하거나 동일하게 나타났으며, 보다 심각하다고 여겨지는 PE와 DVT를 합한 재발률은 2.4%, DVT만에서는 2.6%로 큰 차이를 보이지 않았다.
연구 결과, 1차 평가변수인 누적 사건 발생률은 edoxaban 투여군은 치료 중 1.6%, 치료 이후 추적관찰기간까지 포함하면 3.2%, warfarin 투여군은 1.9%, 3.5%로 edoxaban 투여군이 약간 우월한 것으로 나타났다. 또한 edoxaban 투여군에서 출혈이 적었다.
하지만, DOAC을 사용하는 데 있어 많은 의사가 주저하고 있는데, 고령/신장애/아시아인/동반질환/다약제처방 환자군, 중증도에 따른 출혈 관리, 용량 감량 시의 효과, VKA로 잘 조절되는 환자에 대한 DOAC 투여, 비용효과성에 대한 추가 데이터를 요구한다.
임상적으로 유의한 모든 출혈로 평가한 안전성에서 아시아인 warfarin 투여군은 17%로 매우 높았으나 edoxaban 투여군은 9.9%로 나타났다.
6개 이상의 다약제를 복용하고 있는 환자에서도 edoxaban은 warfarin 대비 효과는 우수했으며 안전성은 동일한 것으로 나타났다.
DOAC은 주요출혈 및 임상적으로 유의한 주요하지 않은 출혈의 발생이 적었을 뿐 아니라(역전제가 없음에도 불구하고) 심각한 양상의 출혈도 적은 약제라고 볼 수 있다. 용량감량 시 효과적이면서 안전성에 있어 우위가 있었고, TTR 사분율에 관계없이 효과적이었고 비용효과적이었다.
결론적으로 DOAC은 거의 모든 VTE 환자에서 선호되는 약제이며, 중증의 PE/DVT가 있는 환자에는 heparin을 먼저 투여하는 것이 권고된다.
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간호사정 |
주관적자료 |
객관적자료 |
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“왼쪽 다리가 너무 아파요” |
• 좌측 하지 요흔성 부종 3(+) • 왼쪽 발과 종아리에 홍반, 통증 • NRS통증 사정 시 6점 |
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간호진단 |
부종과 관련된 급성통증 |
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목표 |
단기 목표 : 대상자는 진통제를 투여 후 1시간 안에 통증이 2이하로 감소한다. |
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장기 목표 : 대상자는 입원하는 동안 통증이 없다고 말한다. |
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간호 계획 |
이론적 근거 |
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1. 대상자의 통증범위, 양상, 상태등을 사정.
2. 활력징후를 측정.
3. 처방에 따른 진통제를 투여.
4. 통증을 표현하도록 격려.
5. 통증 부위 냉찜질.
6. 통증이 있는 사지를 상승 시킴.
7. 체위를 자주 변경함. |
1. 사정을 통해 적절한 간호를 하기 위함.
2. 활력징후를 통해 대상자의 상태를 측정하기 위함.
3. 통증을 완화하기 위함.
4. 통증을 표현함으로 심리적인지지.
5. 통증을 경감하기 위함.
6. 혈류 정체를 줄여 순환을 시켜 정맥귀환을 하게 하기 위함.
7. 근피로를 감소 시키고, 순환을 최대화 하기 위함. |
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간호수행 |
• 대상자의 통증을 사정하였다. • 1시간마다 활력징후를 측정하였다. • 처방에 따른 진통제를 투여하였다. • 좌측 다리를 상승 시켰다. • 체위를 자주 변경하게 하였다. |
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평가 |
• 대상자는 1시간안에 통증이 2로 감소하였다. |
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간호사정 |
주관적자료 |
객관적자료 |
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“왼쪽 다리가 많이 부어있어요” |
• 하지 요흔성 부종 3(+) • 왼쪽 발과 종아리에 홍반, 통증 • doppler 검사로 대퇴정맥 혈전 의심 |
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간호진단 |
대퇴정맥 혈전과 괸련된 비효율적 조직 관류 |
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목표 |
단기 목표 : 대상자는 2일 내 정상적인 말초맥박, 정상 피부, 통증 감 소 |
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장기 목표 : 대상자는 조직관류 증진을 위한 활동등에 참여 가능 하 다. |
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간호 계획 |
이론적 근거 |
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1. 하지를 시진한다.
2. 두드러진 정맥이 있는지 검사한다.
3. 순환을 증진시키기 위하여 혈전용해제, 항혈 소판제, 항응고제를 투약 한다.
4. 압박스타킹 또는 압박밴드를 적용한다.
5. 하지를 꼬는 것을 못하도록 한다. |
1. 일측성 부종은 심부정맥 혈전증을 나타낸다.
2. 표재성 정맥 확장은 DVT시 순환가능한 정 맥으로 이동하기 때문에 나타난다.
3. 혈전생성을 막기위하여 투약을 한다.
4. 순환을 증진시키기 위하여 적용한다.
5. 혈전이 이동할 위험이 있으므로 합병증 위험이 증가된다. |
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간호수행 |
• 손상된 하지의 순환, 상태, 를 평가한 후 피부색과 체온의 변화가 있는지 사정. • 조기이상을 위해 자주 걷게 한다 • 좌측 다리를 침상위에 올리도록 한다. • 다리를 꼬지 않도록 대상자를 교육 하였다. • 처방된 약물을 투여하였다. |
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평가 |
• 대상자는 맥박, 피부색이 정상으로 돌아왔고 틍증 및 부종의 감소로 관류가 증진. |
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<출처>
황옥남 외. 2018. 성인간호학. 현문사
메디칼업저버(http://www.monews.co.kr)
국가건강정보포털 의학정보 심부정맥혈전증 [deep vein thrombosis]
서울대학교병원 의학정보, 심부정맥 혈전증 [deep vein thrombosis]
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