욕창예방간호하기
간호목적 (Purpose)
욕창예방 및 관리활동을 수행하여 욕창발생을 최소화하기 위함이다.
예방절차 (Procedure)
1. 욕창위험도 평가
가. 평가도구 : Braden Scale
나. 평가 주기
| 대상 | 평가시점 |
초기평가 | 모든 입원 대상자 | 입원 시 24시간 이내 |
정기적 재평가 | Braden scale 19점 | 주 1회 |
Braden scale 18점 이하 (욕창발생 위험환자) | 매일 | |
욕창발생 대상자 | 매일 | |
비정기적 재평가 | 전동 환자 | 전동 시 |
상태 변화가 있는 환자 | 환자의 상태 변화 시 |
2. 욕창예방 간호활동
가. 욕창 발생 위험군(Braden scale : 18점 이하)에게 다음과 같은 욕창 예방 간호를 수행한다.
(1) 피부상태를 사정하고 관리한다.
(가) 매일 피부 사정을 진행하고 체위변경시 뼈 돌출 부위 같은 욕창 발생 부위의 발적 유무를 확인 한다.
(나) 피부는 항상 청결하고 드라이하게 유지한다.
(다) 혈액 순환 증진을 위한 간호중재(마사지, ROM exercise 등)를 시행한다. 단, 손상된 피부나 돌출 부위는 강하게 문지르는 행위나 마사지를 적용하지 않는다.
(2) 압력을 최소화하기 위해 체위변경을 한다 - 일반매트리스를 사용하는 환자의 경우 적어도 2시간마다 시행하고 압력 경감 매트리스를 사용하는 환자의 경우는 적어도 2시간 마다 체위를 변경한다.
(3) 의식이 없거나 사지마비가 있는 장기 환자의 경우 가능하면 공기침대를 적용한다.
(4) 마찰력 및 전단력을 최소화한다.
(가) 압력을 균일하게 분산시키기 위해 신체 선열을 유지하는 체위를 한다.
(나) 체위의 제한을 받지 않는 한 침상머리는 30도 이하의 낮은 자세로 유지한다.
(다) 베개나 보조기구(공기침대, 물방석)를 사용하여 발꿈치나 발의 뼈 돌출부위에 가해지는 압력을 제거한다.
(라) 홑이불의 주름, 각종 라인의 물품에 의해 환자의 피부가 눌리지 않도록 한다.
(마) 체위를 변경하거나 이동시, 환자를 끌지 말고 보조기구(패드, 홑이 불)를 이용한다.
(바) 반창고 자극, 마찰로 인한 찰과상, 타박상이 생기지 않도록 주의한다.
(5) 실금 및 실변을 관리한다.
(가) 실금, 실변의 문제를 가진 환자는 배뇨, 배변 훈련을 고려해 보고 필요시 배설 수집 도구를 이용한다.
(나) 실금, 실변 시 즉시 깨끗이 치워주고 오염이 심한 경우는 저자극성 피부 세척제를 사용하며 과도하게 분지르는 행위를 피한다.
(다) 실금, 실변 간호제공 후와 매 8시간 마다 보습제를 사용한다.
(6) 영양상태 불량을 교정한다. - 질병에 금기가 아니면 고단백, 고열량식이를 제공하고 영양불량이 의심되며 비타민과 미네랄 보충제를 제공 한다.
(7) 치료상 금기가 아니면 충분한 수분 섭취를 한다
(8) 환자 및 보호자에게 욕창발생의 원인과 위험요인, 위험요인을 감소 시 킬 수 있는 방법에 대해 교육한다.
(9) 환자가 욕창예방활동을 거부하는 경우와 금기시는 이유를 기록한다.
나. 수행한 욕창 예방 간호를 기록한다.
3. 욕창 환자 관리
가. 욕창 진행 상태는 2009년 NPUAP-EPUAP 의 욕창분류단계로 평가한다.
단계 | 증상 | 침범부위 |
stage1 | 홍반만 있고 피부손상은 없는 상태로 지속적으로 발적 된 상태 | 표피 |
stage2 | 부분적인 피부상실과 표재성 궤양 있음. 피부박리, 수포, 붉고 습하며 통증이 심한 얕은 상처 | 표피와 진피 일부분 |
stage3 | 진피가 없어지고 진물이 많이 나고 피하지방 층까지 확대된 경우 | 진피, 피하층 |
stage4 | 근육과 뼈가 보이고 근육, 골, 건까지 포함하여 cavity가 형성됨 | 피하층 전부, 근막, 근육, 뼈 |
stage5 | 전층피부손상 상태, 괴사조직으로 상처기저부가 있어 조직의 손상깊이를 알 수 없는 상태 |
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나. 욕창 발생시 주치의는 욕창부위를 평가하고 해당부서에 협의진료가 필요할 경우 이를 의뢰하며,부서단위 책임자는 정기적으로 욕창의 발생 건수와 욕창관리를 모니터링한다.
다. 평가된 욕창의 부위, 크기와 간호수행에 대한 사항을 욕창간호기록지에 기록한다.[별첨2]
라. 욕창발생 또는 욕창발생 위험군 환자가 병동이동시에는 인계하여 욕창 관리가 지속적으로 이루어지도록 한다.
4. 욕창 발생 시 간호활동
가. Ⅰ단계 간호
(1) ambulation을 격려하고 ROM exercise시킨다.
(2) 비누사용을 금하고 오일을 바르며 실금 후에는 피부를 씻은 후 건조시킨다.
(3) 질병에 금기가 아니면 고단백, 비타민C, 비타민A, 철, 아연, 열량이 높은 식이를 권장한다.
(4) 욕창발생 부위에 마사지와 Heat lamp 사용을 금한다.
(5) 손상된 부위에 압력이 가해지는 체위를 금한다.
나. Ⅱ단계 간호
(1) 생리 식염수로 상처를 닦아낸 후 상처 사정을 시행한다.
(2) 필요시 소독제를 사용하며 상처는 건조시킨다.
(3) 투명 드레싱 또는 상처 감염이 안 된 경우는 Hydrocholloid(duoderm)를 사용한다.
(4) 드레싱이 벗겨지거나 오염되었을 경우 즉시 다시 교환한다.
(5) 욕창의 감염이 의심되거나 확인되면 즉시 주치의에게 보고하고 필요 시 타과 협진 의뢰하며 적절한 드레싱을 적용한다.
다. Ⅲ단계 이상의 경우는 주치의와 협의하여 활동계획을 수립한다.
5. 욕창발생 보고체계
가. 욕창 발견 시 욕창 위치, 욕창 단계, 욕창 크기 등의 욕창 평가를 실시한다.
나. 주치의에게 보고한다.
다. Ⅱ단계 이상시 욕창 발생 보고서를 작성하여 간호부에 보고한다.
라. 주치의 판단에 따라 해당 부서와 협진 의뢰한다.
마. 치료계획에 따라 욕창 치료 및 간호를 제공한다.
6. 욕창예방관리 활동에 대한 평가
연1회 이상 욕창발생 건수 또는 욕창발생률을 평가한다.
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