간호과정
1) 간호진단의 우선순위
순위 | 간호진단명 |
1 | 미성숙한 면역기능과 관련된 감염의 위험성 |
2 | 장시간 기저귀 착용과 관련된 피부손상위험성 |
3 | 근골격계의 미성숙과 관련된 낙상위험성 |
2) 주관적 / 객관적 자료
간호진단 : 미성숙한 면역기능과 관련된 감염위험성 | |
Subjective data | 간호사 “신생아들은 우리들보다 면역력이 약하기 때문에 신생아실은 특히 더 위생을 신경써야 해요” |
Objective data | ▪xxxx년 x월 01일 15시16분 출생한 신생아로 면역기능 미성숙함 ▪신생아실에 입원 중, 24시간 간호받음 출생당시 체중 3.16kg -> 0000년 0월 05일 2.96kg ▪모유수유 0000년 0월 03일 : 모유수유 1회 0000년 0월 04일 : 모유수유 3회 ▪제대노출 |
간호진단 : 장시간 기저귀 착용과 관련된 피부손상위험성 | |||||||||||||||||||||||||||||||
Subjective data | 간호사 “신생아들은 우는게 말이라 울면 기저귀와 피부 상태를 봐야합니다.” | ||||||||||||||||||||||||||||||
Objective data | ▪소변, 대변 대상자 스스로 제어할 수 없으므로 24시간 기저귀 착용 ▪기저귀 교체 시 둔부 축축하고 발적되어 있는 것을 관찰함 (0월03일 이후 13:00-21:00 수시 관찰) ▪신생아로 피부가 연하고 약함 ▪수유량 증가로 인해 배설횟수 증가
<배설횟수>
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미성숙한 면역기능과 관련된 감염위험성 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
간호목표 | 장기목표 | 1. 대상자는 퇴원 전까지 감염이 발생하지 않는다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
단기목표 | 1. 48시간 이내에 대상자의 활력징후(이하 v/s)가 정상범위를 유지한다. 2. 48시간 이내에 신생아실 환경을 청결하게 유지한다. 3. 48시간 이내에 대상자의 산모는 손씻기와 체온측정의 목적과 방법을 올바르게 말할 수 있다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
간호계획 | 중재 | 이론적 근거 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
진단적 | 1. 대상자의 v/s를 6시간마다 측정. | 1-1. 대상자의 vital을 6시간마다 측정하였다.(0/03-0/05 매 16:00 관찰, 그 외 vital note 참고) | 감염이 발생하면 활력징후가 변화될 수 있으므로 활력징후 측정을 통해 감염여부확인 및 예방을 하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. 대상자의 표정과 울음소리를 관찰한다. | 2-1. 수시로 대상자 표정의 특이한 변화가 있는지 살피고 울음소리를 확인함. | 신생아는 말로 의사표현을 할 수 없으므로 신체적 증상을 표정이나 울음을 통해 표현하기 때문 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
치료적 | 1. 감염 예방을 위한 소독 및 약물을 투약 한다. | 1-1. 분만 직후 신생아 안염을 예방하게 위해 질산은(1%) 용액으로 눈을 소독한 후 teramycin 안연고를 투약하는 것을 관찰하였다 | 질산은 용액과 항생제를 사용하여 안염을 예방하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1-2. 분만 직후 B형간염을 예방하기 위해서 신생아의 우측 대퇴부에 B형간염예방주사(유박스B)를 근육주사 하는 것을 관찰하였다. | 예방주사를 통해 항체를 생성하여 B형간염에 감염되는 것을 예방하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1-2. 분만직후, 매 6시간 마다 알코올 솜을 이용해 제대를 소독하는 것을 관찰하였다. | 제대가 신체 밖으로 노출되어 있으므로 제대를 통한 감염을 예방하기 위해 소독함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. 손을 깨끗하게 씻는다. | 2-1. 신생아실 입실 시마다 povidone 소독제를 이용하여 흐르는 물에 손을 30초 이상 씻었다. | 손에 있는 균이 신생아에게 전파되는 것을 손위생을 통해 예방하기 위함 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2-2. 오염된 물품이나 기구를 만지고 난 후 흐르는 povidone 소독제를 이용하여 물에 손을 30초 이상 씻었다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2-3. 각각의 신생아마다 처치(수유, 기저귀교체, v/s측정 등) 전후 손소독제를 이용하여 손을 소독하였다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. 신생아실의 환경과 기구 및 물품들을 청결하게 유지시킨다. | 3-1. 신생아의 옷, 이불 등은 소독된 깨끗한 것을 사용하였다. | 오염된 린넨물과 신생아가 접촉하여 감염을 일으킬 수 있기 때문에 린넨물을 통한 감염을 예방하기 위함 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3-2. 침습적 시술이나 신체 내부 삽입에 필요한 기구(nelaton, 주사기 등)등은 무균적으로 소독된 제품을 사용하는 것을 관찰하였다. | 침습적 시술이나 신체 내부에 삽입하는 기구를 사용하는 경우 혈액이나 타액 등 체액을 통해 감염되는 것을 예방하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3-3. 수유 시 사용하는 우유병은 깨끗한 물에 세척한 후 소독기를 이용하여 소독하여 사용하였다. | 오염된 우유병을 사용하여 구강을 통해 감염되는 것을 예방하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3-4. 신생아실 내부는 먼지가 날리지 않도록 젖은 걸레를 이용하여 닦는 것을 관찰하였다. | 신생아는 호흡기가 약하므로 먼지가 날리면 호흡기에 문제를 발생시킬 수 있기 때문 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3-5. 신생아실 침상을 1일 1회 하이크로-S 소독제를 이용하여 닦는 것을 관찰하였다. | 침상에 묻은 체액이나 오염물이 신생아와 접촉하면서 감염을 일으킬 수 있기 때문 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3-6. 청진기와 체온계를 사용하기 전 알코올 솜을 이용하여 닦은 후 사용하였다. | 청진기와 체온계는 신생아의 신체에 직접적으로 닿기 때문에 피부접촉을 통한 감염위험이 있기 때문 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3-7. 신생아실에 들어오는 직원 및 실습학생은 정해진 슬리퍼를 신고 외부에 나갈 시에는 Lab가운을 착용하였다. | 복장을 청결하게 하여 외부로부터 들어오는 오염된 것을 차단하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. 감염위험이 있는 신생아는 분리하여 관리한다. | 4-1. Hbs Ag(+)을 가진 신생아의 경우 우유병을 다른 신생아와 함께 사용하지 않았다. | Hbs Ag(+)을 가진 신생아가 일반 신생아와 우유병을 함께 사용하면 B형간염에 노출될 수 있기 때문 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4-2. 황달증상과 rota virus 감염이 있어 외래를 통해 입원한 신생아는 격리실에서 따로 간호하는 것을 관찰하였다. | 감염증상으로 외래를 통해서 입원한 환아가 분만 직후부터 신생아실에서 입원 중인 신생아에게 감염시킬 수 있기 때문 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
교육적 | 1. 산모에게 수유 전 손씻기를 해야 하는 이유에 대해서 교육한다. | 1-1.산모교육시간에 산모에게 수유 전 손을 통해 신생아에게 감염되는 것을 예방하기 위해 손씻기를 해야 한다고 교육하는 것을 관찰하였다. | 산모가 손을 통해 신생아가 감염되는 것을 예방하기 위해서 손을 씻는 것을 실천하도록 하기 위함 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. 산모에게 퇴원 후 신생아의 체온측정의 중요성과 방법을 교육한다. | 2-1.산모교육시간에 산모에게 체온은 감염에 민감하게 반응하기 때문에 퇴원 후 신생아의 체온을 일정한 시간을 정해 측정해야하는 것을 설명하고 액와체온계를 이용해 체온 측정법을 교육하는 것을 관찰하였다. | 신생아가 퇴원하고 나서도 감염여부 확인이나 예방을 하기 위해서 산모가 신생아 상태를 확인할 수 있도록 하기 위함 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
평가 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
장기목표 1. 대상자는 퇴원 전까지 감염이 발생하지 않는다. → 아직 퇴원하지 않았으나 입원기간 동안 감염이 발생하지 않았다.(목표부분달성)
단기목표 1.48시간 이내에 대상자의 활력징후(이하 v/s)가 정상범위를 유지한다 → 48시간 이내에 활력징후가 정상범위를 유지하였다. (목표달성)
2. 48시간 이내에 신생아실 환경을 청결하게 유지한다. → 48시간 이내에 계획한 간호계획들을 모두 수행하여 신생아실 환경을 청결하게 유지하였다. (목표달성)
3. 48시간 이내에 대상자의 산모는 손씻기와 체온측정의 목적과 방법을 올바르게 말할 수 있다. → 48시간 이내에 산모는 매 모유수유시간 마다 신생아의 감염예방을 위해 손을 씻는 모습을 관찰하였으며 퇴원 후 신생아의 체온을 측정을 하는 이유와 방법에 대해 정확하게 이해하는 것을 관찰하였다. (목표달성) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) 간호과정
장시간 기저귀 착용과 관련된 피부손상위험성 | |||
간호목표 | 장기목표 | 1. 대상자는 퇴원 전까지 장시간 기저귀 착용으로 인한 피부손상이 발생하지 않는다. | |
단기목표 | 1. 48시간 이내에 대상자의 기저귀 착용부위의 피부가 깨끗하게 유지된다. 2. 48시간 이내에 대상자의 기저귀 착용부위의 피부가 자극받지 않는다. 3. 48시간 이내에 대상자의 산모는 기저귀 착용으로 인한 피부손상예방법을 적용할 수 있다. | ||
간호계획 | 중재 | 이론적 근거 | |
진단적 | 1. 기저귀 착용부위의 피부상태를 사정한다. | .1-1. 약 2시간마다 기저귀 교체 시 혹은 대상자가 우는 경우 수시로 기저귀 착용부위의 피부상태를 관찰하였으며 피부가 대,소변에 의해 축축하게 젖어있으며 붉어져 있는 것을 관찰 하였다. | 장시간 기저귀 착용을 하는 경우 통풍이 잘 되지 않고 배설물이나 땀에 의해 습기가 발생하여 피부손상이 발생할 수 있으므로 피부상태를 사정하여 손상여부를 확인하고 예방하기 위함 |
치료적 | 1. 자주 기저귀를 확인하고 교체하여 준다. | 1-1. 약 2시간마다 기저귀 교체 시 혹은 대상자가 우는 경우 수시로 기저귀를 확인하고 소변이나 대변을 배설한 경우 즉시 둔부를 깨끗하게 닦아 준 후 새 기저귀로 교체하여 주었다. | 소변이나 대변에 오랫동안 접촉한 경우 습하고 불청결한 상태에서 피부가 손상받기 쉬우며 새 기저귀로 교체하여 주어 청결함을 유지하기 위함 |
2. 기저귀 교체 시 착용부위를 건조시킨 후 착용한다. | 2-1. 기저귀 교체 시 착용부위를 노출시킨 후 물티슈를 이용하여 깨끗하게 닦은 후 물기가 충분히 마르고 난 후에 기저귀를 착용한다. | 습기가 많으면 균이 발생하기 쉽고 발진 등의 피부손상이 발생할 수 있기 때문 | |
3. 기저귀를 풀고 착용부위를 노출해 통풍시켜 준다. | 3-1. 하루에 2번이상 기저귀를 풀고 기저귀 착용부위를 노출시켜 약 20분간 통풍시켜 준다. | 지나치게 기저귀를 오랫동안 착용하여 장시간 대소변에 노출 되어있고 습기가 차면서 피부가 손상받을 수 있으므로 이를 예방하기 위함 | |
교육적 | 1. 산모에게 기저귀 사용으로 인한 피부손상 예방법을 교육한다. | 4-1. 산모교육시간에 산모에게 장시간 기저귀 착용으로 인한 피부손상 여부를 확인하기 위해서 피부상태를 자주 사정해야하는 것을 교육하는 것을 관찰하였다.
| 산모가 퇴원 후 집에서도 신생아가 장시간 기저귀를 착용하면서 발생할 수 있는 피부손상을 예방할 수 있도록 정보를 제공하기 위함 |
4-2. 산모교육시간에 산모에게 습기로 인해 피부손상이 발생할 수 있음을 설명하고 기저귀 교체 시 착용부위의 피부를 충분히 건조시킨 후 착용시킬 것을 교육하는 것을 관찰하였다.
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평가 | |||
장기목표 1. 대상자는 퇴원 전까지 장시간 기저귀 착용으로 인한 피부손상이 발생하지 않는다. → 아직 퇴원하지 않았으나 입원기간 동안 장시간 기저귀 착용으로 인한 피부손상이 발생하지 않았다. (목표부분달성)
단기목표 1. 48시간 이내에 대상자의 기저귀 착용부위의 피부가 깨끗하게 유지된다 → 수시로 기저귀 착용부위의 피부상태를 사정하고 청결하게 관리하여 깨끗하게 유지 된 것을 관찰하였다. (목표달성) 2. 48시간 이내에 대상자의 기저귀 착용부위의 피부가 자극받지 않는다. → 기저귀 교체 시 충분히 착용부위를 건조시킨 후 착용하였고 하루 2번 이상 20분씩 통풍 시켜 주어 기저귀 착용부위의 피부가 자극 받는 것을 예방하였다 (목표달성) 3. 48시간 이내에 대상자의 산모는 기저귀 착용으로 인한 피부손상예방법을 적용 할 수 있다. → 산모교육시간을 통해 산모가 기저귀 착용으로 인한 피부손상예방법을 교육받고 이해하는 것을 관찰하였으나 입원기간동안은 산모가 직접 기저귀교체를 하지 않으므로 수행하는 것을 보지 못하였다 (목표미달성) | |||
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