제 1단계 : 간호사정
1)개인력
| 이름 : 김 0 0 | 연령 : 40세 | 성별 : F | |
| 입원일 : 2004. 02. 13 | 사정일 : 2004. 04. 23 | 정보제공자 : 본인, 가족 | |
| 진단명 : Ulcerative Colitis (궤양성 대장염) | |||
2)건강력
①현병력 : 상기 45세 여환은 과거력상 특별한 내과적 질환력 없는 자로 약 3년 전에도 한달가량 hematochezia(혈변) 있었으나 특별한 치료없이 지내던 중 이번에도 내원 한달 전부터 hematochezia with mucoid stool 반복되어 local clinic 경유하여 2003년 3월 26일 본원 소화기내과 방문한 자로 colonoscopy 예정이었으나, 환자의 pain이 점차 심해져 이에 further evaluation & proper management 위해 응급실 경유하여 GIMD에 입원하게 되었다.
②과거력 : DM / HTN / pul. thc / Hepatitis (-/-/-/-)
③진단을 위한 검사
| 검사명 | 참고치 | 4/1 | 4/7 | 단위 | 임상적의의 |
| DIFF-COUNT | |||||
| NEUT | 42.2-75.2 | 50.9 | - | % | |
| LYMPH | 20.5-51.1 | 36.8 | - | % | |
| MONO | 1.7-9.3 | 7.9 | - | % | |
| EOS | 0.0-10.0 | 4.4 | - | % | |
| BASO | 0.0-2.0 | 0.0 | - | % | |
| DIFFERENTIAL COUNT | |||||
| BT | 5MIN↓ | 2 | - | ||
| CT | 10MIN↓ | 6 | - | ||
| ABO RH | B+ | - | |||
<전해질검사>
| 검사명 | 참고치 | 4/1 | 4/7 | 단위 | 임상적의의 |
| Na | 135-145 | 143 | - | mEq/L | |
| K | 3.5-5.5 | 3.8 | - | mEq/L | |
| Cl | 98-110 | 109 | - | mEq/L |
| 검사명 | 참고치 | 4/1 | 4/7 | 단위 | 임상적의의 |
| ROUTINE CBC | |||||
| WBC | 4.0-10.0 | 6.5 | 11.8 | 10³/mm³ | 증가;급성감염,홍역,외상,백일해 |
| RBC | M 4.2-6.3 F 4.0-5.4 |
4.07 | 4.09 | 백만/mm³ | |
| HB | M 13-17 F 12-16 |
10.7 | 11.6 | g/dL | 감소;빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선기능항진증 |
| HCT | M 39-52 F 36-48 |
32.3 | 30.5 | % | 감소:빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 임신에 의한 용혈성 빈혈, 급성 중증출혈 |
| MCV | M 80-94 F 81-99 |
92.4 | 92.6 | fL | |
| MCH | 27-31 | 30.9 | 28.5 | Pg | |
| MCHC | 33-37 | 33.4 | 33.9 | g/dL | |
| RDW | 11.5-14.5 | 13.2 | 13.0 | % | |
| PLT | 130-400 | 416 | 410 | 10³/mm³ | 증가:감염,폐렴,알러지,급성 백혈병,재생 불량성 빈혈 |
| MPV | 7.4-10.4 | 7.8 | 8.1 | fL | |
| PCT | 0.15-0.42 | 0.201 | 0.25 | % | |
| PDW | 12.0-16.5 | 16.5 | 14.6 | % | |
| normal | 4/1 | 4/7 | 단위 | 임상적의의 | |
| Ca | 8.2-10.8 | 9.1 | - | mg/dL | |
| P | 2.5-5.5 | 3.2 | - | mg/dL | |
| Glucose | 70-110 | 100 | - | mg/dL | |
| BUN | 7.8-22.0 | 7.8 | 8.0 | mg/dL | |
| Uric acid | 2.5-6.3 | 1.4 | - | mg/dL | |
| Cholesterol | 130-250 | 160 | - | mg/dL | |
| T. Protein | 5.8-8.1 | 6.4 | - | g/dL | |
| Albumin | 3.1-5.2 | 3.6 | - | g/dL | |
| T. Bilirubin | 0.1-1.3 | 0.9 | - | mg/dL | |
| AST(GOT) | 14-36 | 17 | - | IU/L | |
| ALT(GPT) | 9-52 | 15 | - | IU/L | |
| Creatinine | 0.70-1.20 | 0.7 | - | mg/dL |
4/2 Sigmoidoscopy 실시
검사목적 :
①바륨 관장 방사선 촬영 전에 원위부 결장을 검사하기 위해
②세포학적 분석을 위한 조직을 절제하기 위해
③염증성 장 질환같이 대변 속에 혈액, 농이나 점액이 섞여 나오는 문제의 원인을 확인하기 위해
시행절차 :
①사용하는 기구에 따라 적절한 자세를 취한다. 검사할 탁자나 침대의 가장자리 밖에 엉덩이를 대고 좌측위로 하거나 원하는 자세로 대상자를 비스듬히 기울일 수 있는 특별한 검사용 탁자 위에 슬흉위를 취한다.
②보온과 사생활 보호를 위해 덮어준다.
③항문 주위를 눈으로 검사한 다음, 장갑을 끼고 손가락에 윤활제를 듬뿍 발라서 직장 검사를 한다.
④윤활제를 묻힌 항문경을 삽입하고 항문관을 시진한다.
⑤항문경을 빼내고 나서 윤활제를 묻힌 직장경이나 유연한 S상 결장경을 삽입한다.
⑥내시경이 잘 통과하도록 부드럽게 손으로 조작하고, 더 잘 보기 위해서 공기를 주입하는데 이때 장내 가스가 배출될 것이라고 알려준다.
⑦시야를 방해하는 과도한 혈액, 점액 혹은 묽은 변이 있으면 흡인을 하고 솜으로 묻혀 제거한다.
⑧내시경의 부속 기구를 통해 검사물이나 삼출물을 채취하며, 용종을 절제하고, 사진도 찍는다.
⑨직장과 항문 주위를 더 검사한다.
⑩검사가 끝나면 내시경을 완전히 빼내고, 항문 주위에 남아 있는 윤활제를 깨끗이 닦아준다.
검사결과 :
ulcerative colitis. active stage. biopsy.
4/4 Barium enema 시행
판독소견 :
Fine mucosal nodularity and small ulceration are noted in the descending colon, sigmoid colon and rectum.
These are continuous lesion.
And loss of haustral marking is also noted in this lesion.
There is diverticulum in the ascending colon.
Terminal ileum and appendix are grossly normal.
⑤치료 및 경과 (약물투여, 물리치료 등)
| Flasinyl tab. 250mg | |
| 조성․용량 | 750 MG 3회 PO |
| 효능 ․효과 | 항혐기성균& 항원충제 |
| 용법 | 성인 트리코모나스감염증:1회250mg 1일 2회, 10일간 아메바증:1회750mg 1일 3회, 5~10일간 혐기성세균에의한 감염증치료:1회500mg 1일 3~4회 수술 후 예방:초회 1~2g이후 250mg씩 1일 3회 7일간 투여 |
| 예상부작용 | 발진, 암적색뇨, 설태, 식욕부진, 오심, 구토, 소양증, 두통, 현운, 발열 |
| 주의․금기 | 본제 또는 아미다졸 유도체 과민증 기왕력자, 혈액질환, 기질적 뇌척수질환, 중추신경계 질환, 임신초기 3개월이나 가임부, 투여기간 중 음주, 수유부 |
| Pentasa SR tab. 500mg | |
| 조성․용량 | 1 TAB PO |
| 효능 ․효과 | 염증성 장 질환 치료제 |
| 용법 | 궤양성대장염:급성 발병시 1회 2정, 1일 4회. 유지요법시 1회1정 1일 3회 2세이상 소아는 20~30mg/kg/day를 분복 크론병:1회 2정, 1일 4회 소아는 20~30mg/kg/day를 분복 |
| 예상부작용 | 복통, 가스, 트림, 위장장애, 두통 |
| 주의․금기 | 간 신장애, 소화성궤양, 임부, 수유부, 신생아, 미숙아, 혈액응고장애환자 |
| Maalox TC Susp 10ml | |
| 조성․용량 | 1 PAK 4회 PO |
| 효능 ․효과 | 위산분비 억제, 위점막 보호하여 속쓰림 감소, 위장기능 회복 |
| 용법 | 1회 5~10ml, 1일 4회, 식후 20~60분 및 취침시 급성위궤양시:의사 감독하에 고용량 복용 |
| 예상부작용 | |
| 주의․금기 | 투석요법시, 고마스네슘혈증, 알칼리증, 인산염 결핍, 심기능장애.. |
| Cytotec Tab. 200mcg | |
| 조성․용량 | 1 TAB 1회 PO |
| 효능 ․효과 | 위점막 보호제:소염진통제의 투여로 인한 위장관질환 예방 및 치료제 |
| 용법 | 예방:1일 2~4정 분복 치료:1회 1정씩 1일 4회, 4~8주간 식사시 및 취침시 |
| 예상부작용 | 설사 |
| 주의․금기 | 주의:뇌혈관 장애 또는 관상동맥질환 등 혈압저하에 의한 중증 합병증 소인자, 간장애 금기:프로스타글라딘 과민증자, 임부, 가임부 |
간호과정
| ①감염 및 증가된 연동운동과 관련된 배변장애;설사 | |
| 주관적 자료 | “아침 저녁으로 설사를 해요 .” “밥맛이 없어서 밥먹기 싫어요.” |
| 객관적 자료 | ①복통에 대해 호소한다. ②설사 횟수가 많다. 4-8회/아침 저녁.. ③식사에 대한 두려움 때문에 식욕이 감퇴되었다. |
| 간 호 진 단 | 감염 및 증가된 연동운동과 관련된 배변장애;설사 |
| 간 호 목 표 | 평소의 배변 양상으로 회복된다. |
| 계 획 및 수 행 |
①섭취량과 배설량을 측정한다. ②변의 횟수, 경도, 색깔, 출혈여부를 관찰하고 기록한다. ③지사제의 필요성과 효과를 사정한다. ④쉽게 이용할 수 있는 변기를 제공해준다. ⑤부드럽고 소화가 잘되는 소량의 음식을 먹도록 한다. ⑥회음부 간호를 제공한다. ⑦항문주위를 관찰하고 기록한다. |
| 평 가 | 변기를 제공함에 따라 대상자는 갑작스런 변에 대한 대처를 잘 할 수 있었고, 지사제를 사용하면서 서서히 설사의 횟수가 줄기 시작하였다. |
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