[사례]
52세의 남성 김씨는 충수돌기 절제술을 한 지 3일 되어 내과 병동에 입원하고 있다. 김씨는 급성 우측 하복부 통증과 충수돌기염이 의심되어 입원하였다. 수술하면서 충수가 파열 된 것을 발견하였고 약간의 저혈압이 있었다. 즉시 지혈을 하였고 그 이후로 안정된 상태였다.
김씨의 v/s는 혈압 106/70mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 12회/분, 체온 37℃였다. 어제 김씨는 급성 신부전을 진단 받았고 오늘 아침 갑자기 “숨 쉬기가 힘들어요.” 라고 하였다. 또 김씨는 소변을 볼 때마다 “오줌을 볼 때 오줌이 잘 나오지 않아서 힘들어요.” “오줌이 찔금찔금 나와요.”라고 호소하였다. 소변의 양을 측정해보았더니 200ml/일 이었다. 그리고 김씨는 가끔 앞이 깜깜해지고 어지러움을 느낀다고 말하였다. “요즘 따라 몸이 너무 피곤해요. 어지러워서 움직이기도 힘들고...”
<검사결과>
| Na⁺ | 94 mEq/L | K⁺ | 5.7 mEq/L |
| Cl⁻ | 100mEq/L | PaCO2 | 40mEq/L |
| BUN | 84mg/dL | Creatinine | 8.4mg/dL |
| HCO3⁻ | 15mEq/L | Hb | 9g/dL |
[문헌고찰]
1. 정의
- 신기능이 빠르게 감소하여 체내에 대사 노폐물이 축척되는 상태를 말한다.
2. 병태생리
-갑작스런 신기능 감소 원인과 신장 손상부위와 관련이 있다. 혈류감소, 독소, 세뇨관 허혈, 감염, 폐쇄 등은 신장에 서로 다른 영향을 미친다. 이런 병리과정은 사구체 여과율을 감소 시키고, 세뇨관 세포막을 파괴하며, 신세뇨관내 요흐름을 막는다.
⓵ 관류저하와 허혈: 갑자기 관류가 줄어들면, 자동조절기전이 작동하게 되고 aldosterone 과 ADH의 작용으로 소변량이 감소해 핍뇨를 야기한다.
⓶ 독성물질: 혈관수축 반응을 일으키며, 신혈류가 감소하고 신허혈이 발생할 수 있다.
⓷ 염증: 약물이나 감염으로 인한 간질성 염증 변화나 조직으로 침윤한 종양은 신경조직에 면역- 매개성 변화를 가지고온다, 세뇨관이 손상되고 세뇨관 세포가 괴사되고 요로계가 막 히면 결국 소변형성과 배출에 장애를 초래한다.
⓸ 요로폐쇄: 세뇨관내 압력이 사구체 정수압보다 높아지면, 사구체여과는 중지된다. 이로 인해 혈청 BUN과 creatinine치가 점진적으로 상승한다. 이 두 수치가 상승하면서 둘 사이 의 비율이 일정하게 유지되면 신부전이 발생한 것으로 본다.
3. 원인
- ARF는 신장 관류가 불충분한 장애가 있거나 사구체, 간질, 세뇨관이 손상되었거나 요로 폐쇄가 있을 때 발생할 수 있다.
① 신전성 (pre renal) : 신장혈류의 감소
- 저혈량 (출혈, 탈수, 화상, 쇼크)
- 허혈 (신동맥협착, 색전, 혈전)
- 심장기능 저하 (CHF, 심낭압전)
② 신성 (intra renal, intrinsic) : 신장의 병변
- 신장질환이나 신독성 물질에 의해 신장 실질조직이 파괴되어 신부전이 초래되는 것으로 대표적인 예는 급성 세뇨관 괴사(acute tubular necrosis)이며, 급성신부전의 주요 원인이 다.
③ 신후성 (post renal) : 요로계 폐색
- 결석, 종양, 요로협착 등 요로계의 어느 부위가 폐쇄되어 초래되는 것
4. 단계
① 시작기: 혈청 creatinine 과 BUN와 같은 질소성 노폐물의 점진적 축적
② 핍뇨기: 혈청 크레아틴과 요소질소의 상승, 나트륨 정체, 전형적으로 요지표가 낮고 고정
③ 이뇨기: 질소노페물 제거에 앞서서 전형적으로 전해질 상실, 이뇨단계 후반에는 BUN치가 떨어지기 시작, 이 기간 동안 정상 신세뇨관 기능 재수립
④ 회복기: 낮은 에너지수준에서 활동
5. 예후
- 예후를 결정하는 인자로는 연령(60세 이상은 예후가 불량), 혈청 수치(높을수록 예후 는 나쁘다)등이다. 신전성과 신후성 급성 신부전은 원인을 조기에 제거하면 급속히 좋아진 다. 특히 급성세뇨관괴사는 예후가 좋지 않다.
6. 예방
- 신장조직이 손상되기 전에 원인을 발견하고 교정하면 신기능이 회복될 수 있다. 수분상태 를 평가하고, 섭취량과 배설량을 기록하며 체중을 측정하여 수분을 균형상태를 확인하고 탈 수를 예방해야 한다. 또한 혈청 creatinine, 요 전해질과 혈청전해질 수치, 혈액 요소질소, 요비중을 모니터한다, 요비중은 소변농축 능력이 감소할 때 저하되며, 신세뇨관의 손상을 반 영한다. 신독성 약물은 독성 약물로 인한 신부전을 예방하기 위해 투약하기 전 처방용량을 확인한다.
7. 임상증상
① 신전성신부전 : 혈류 감소
- 핍뇨, 저혈압, 빈맥, 심박출량 감소, 소변 배설량 감소, 무기력함, 중심정맥압 저하
- 요중 Na+ 농도 저하, 신기능의 악화 원인에 따라 심부전이나 탈수 증상
② 신성신부전, 신후성신부전
- 비뇨기계 : 핍뇨나 무뇨, 요독증, 요비중 증가, 요중 Na+ 농도 상승
- 심장 : 고혈압, 빈맥, 경정맥 팽창, 중심정맥압 상승, 심전도 변화 : T wave가 높아짐
- 호흡기 : 호흡곤란, 기좌호흡, 나음 혹은 악설음, 폐부종, 마찰음, 늑막삼출증, Kussmaul 호흡
- 위장계 : 식욕부진, 오심, 구토, 옆구리 통증, 출혈, 설사 또는 변비
- 신경계 : 무기력함, 두통, 진전, 혼돈, 발작
- 전신 : 전신부종, 체중 증가
- 혈액계 : 빈혈, 백혈구증가증, 혈소판 기능장애
- 대사 : BUN↑, creatinine↑, K+↑, phosphate↑, Na+↓, pH↓, HCO‾↓, Ca++↓
8. 진단검사
① 혈액 검사
- BUN과 creatinine치가 상승하고 혈청 전해질 이상이 나타난다.
- 심각한 신부전에 이어 요독성 용혈현상이 생길 경우 초기 단계에 빈혈이 생길 수 있다.
② 소변 검사
- 신전성신부전인 경우, 소변의 소듐 수치는 보통 10~20mEq/L보다 낮고 농축되어 요비중 이 1.020 이상이다
- 신성신부전은 소변침전물(적혈구, 적혈구원주체, 세뇨관세포), myoglobin, hemoglobin등 이 검출되고, 소변 소듐수치가 40mEq/L 이하이며, 요비중은 1.010 정도다.
- 신후성신부전은 소변 소듐 수치가 정상에서 40mEq/L 범위에 있고, 요비중은 1.000~1.010 정도다
③ 신장, 요관, 방광 X-선 검사
- 폐쇄가 있을 경우 수신증이 생겨 신장이 커진다.
- 사진에서 신우, 수뇨관, 방광 등에 있는 폐쇄성 결석을 찾을 수 있다.
④ 신장 초음파 검사
- 급성신부전의 진단에 중요한 검사이다.
- 요로폐쇄와 다른 신장질환을 평가하는 데 유용하다.
⑤ 신장스캔
- 신혈류, 세뇨관의 기능, 집합관의 통합성을 평가할 수 있다.
⑥ 컴퓨터 단층촬영술(CT)과 자기공명영상(MRI)
- 요로폐쇄나 종양, 혈관기형 등을 진단할 수 있다.
- 신장손상이 악화되지 않도록 조영제를 사용하지 않는다.
⑦ 방광경검사, 역행성신우조영술
- 요로의 폐쇄 부위를 확인할 수 있다.
⑧ 신생검
- 신성 급성신부전의 진단에 매우 유용하다.
⑨ 신대동맥 혈관조영술
- 신장 혈관과 혈류를 검사하기 위해 시행한다.
- 중요한 신혈관이 혈전, 색전, 협착 등으로 막힌 것을 발견할 수 있다.
[간호과정 – 사정]
| 주관적 자료 | 객관적 자료 |
| - 52세의 남성 김씨 - “오줌을 볼 때 오줌이 잘 나오지 않아서 힘들어요.” - “오줌이 찔금찔금 나와요.” - “요즘 따라 몸이 너무 피곤해요. 어지러 워서 움직이기도 힘들고...” |
- v/s : 106/70mmHg-88회/분-30회/분-37℃ - 검사 결과 : Na⁺ 94 mEq/L, K⁺ 5.7 mEq/L, Cl⁻ 100mEq/L, CO2 25mEq/L, BUN 84mg/dL, Creatinine 8.4mg/dL, HCO3⁻ 15mEq/L, Hb 10g/dL - 급성 신부전 진단 - 소변의 양 200ml/일 |
[간호과정 - 진단]
| 간호진단 | 우선순위 |
| 중탄산 이온의 재흡수장애와 관련된 비효율적 호흡양상 | 1 |
| 신기능손상으로 인한 배뇨장애 | 2 |
| 빈혈과 관련된 피로 | 3 |
| 사정 | 간호진단 | 계획 | 수행 | 평가 |
| <주관적 자료> - “숨 쉬기가 힘들어요.” <객관적 자료> - v/s : 106/70mmHg -88회/분-30회/분-37℃ - 검사 결과 : Na⁺ 94 mEq/L, K⁺ 5.7 mEq/L, Cl⁻ 100mEq/L, PaCO2 40mEq/L HCO3⁻ 15mEq/L |
중탄산 이온의 재흡수장애와 관련된 비효율적 호흡양상 | 1. 호흡이 12~20회 사이를 유지할 것이다. 2. 호흡의 어려움을 예방하거나 호흡을 쉽게 하는 방법을 알 것이다. |
1. 호흡상태를 적어도 4시간마다 사정하고 기록하였다. 2. (1) 대상자에게 용량 폐량계를 자율적으로 사용할 수 있도록 격려하였다. (2) 대상자가 집에서 계속 수행해야할 필요 한 활동을 교육하였다. : a. 이완요법 b. 흉곽 물리요법 c. 빈번한 휴식시간 d. 체위변경 |
1. 호흡이 평균 16회로 유지됨. 2. 하루 2번 이완요법을 시 행함. |
[간호과정]
[간호과정]
| 사정 | 간호진단 | 계획 | 수행 | 평가 |
| <주관적 자료> - “오줌을 볼 때 오줌이 잘 나오지 않아서 힘들어요.” - “오줌이 찔금찔금 나와요.” <객관적 자료> - 소변의 양 200ml/일 - 급성 신부전 진단 - BUN 84mg/dL, Creatinine 8.4mg/dL, |
신기능장애로 인한 배뇨장애 | 1. 일주일 이내에 정상 소변양(1200~1800mL)을 유지할 것이다. 2. 대상자가 질병을 이해하도록 도와줄 것이다. |
1. (1) 처방된 양의 수분을 섭취하도록 하였다. (2) 처방된 식이의 교육을 위해 대상자를 영양사에게 의뢰하였다. 2. (1) 대상자의 비뇨기 상태에 적당한 간호를 수행하였다 : 경과를 모니터 하였다. (2) 배뇨장애에 관한 설명이 적혀진 인쇄물을 주었다. |
1. 처방된 양의 수분공급으로 총 소변량이 1300mL로 정상으로 유지됨. 2. 대상자가 배뇨장애(핍뇨)에 대해 이해함. |
| 사정 | 간호진단 | 계획 | 수행 | 평가 |
| <주관적 자료> - “요즘 따라 몸이 너무 피곤해요. 어지러워서 움직이기도 힘들고...” <객관적 자료> - Hb 9g/dL |
빈혈과 관련된 피로 | 1. 피로를 조절하거나 예방할 수 있는 방법을 인식할 것이다. 2. Hb수치가 정상범위 (14~18g/dL) 유지될 것이다. |
1. (1) 활동도중 휴식시간을 갖도록 하였다. (2) 휴식, 계획, 우선순위 설정 등을 통해 에너지를 비축하도록 하였다. 2. (1) 금기가 되지 않는 한 철분과 무기질이 풍부한 음식을 섭취하도록 격려하였다. (2) 소량의 음식을 자주 먹도록 하였다. |
1. 피로를 느낄 때마다 대상자 스스로가 휴식을 가짐. 2. Hb수치가 11g/dL(정상: 14~18g/dL)로 유지됨. |
댓글