♣뇌실내 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, intraventricular)♣
Ⅰ. 서론
▶연구의 필요성 및 목적
뇌졸중은 미국에서 매년 약 150,300 명의 사망자를 초래하는 것으로 추정되고 있으며 거의 300만 명의 미국인이 뇌졸중의 경험을 가지고 있다고 한다. 우리 나라 또한 성인 사망원인 제 1위가 뇌졸중이라고 한다. 뇌졸중이란 뇌혈관에 순환장애가 일어나 의식이 없어지고 반신이 마비되는 급격한 뇌혈관 질환을 말하는데 재발경향이 많고 장애상태가 영구적으로 남는 만성 건강 문제로서 환자나 가족 모두에게 신체적, 정서적, 경제적, 사회적으로 많은 영향을 줄 수 있다. 따라서 뇌졸중(뇌출혈) 환자에 대한 간호사례 연구를 통하여 문제를 해결함으로써 환자의 치료를 돕고 합병증을 예방하여 빠른 회복을 돕기 위하여 본 연구를 시도하였다.
Ⅱ. 문헌고찰
뇌졸중의 심각성은 나라마다 약간씩 다르다. 한국에서 남자의 제1위 사망원인은 암(위암, 간암, 폐암 등과 같은 모든 암을 합한 경우)이지만, 단일 질환으로서 남녀를 막론하고 제1위의 사망원인은 뇌졸중이다. (사망률(mortality rate)이란 인구 10만 명당 뇌졸중으로 사망한 사람이 몇 명인가를 보는 것). 한국에서 뇌졸중의 발병률을 정확히 조사한 적이 없다. 단지 여러 나라에서 발표한 통계의 평균치를 보면 인구 1,000 명당 1년에 뇌졸중에 걸리는 사람이 45～54세가 1.4명, 55～64세가 4.1명, 65～74세가 9.1명, 75～84세가 15.2명, 85세 이상이 27명이다.
그러나 뇌졸중에 의한 사망률은 비교적 정확히 보고되고 있다. 1996년 우리 나라 통계를 보면 인구 10만 명당 뇌졸중으로 사망한 사람은 74.7명(남자는 71.0명, 여자 78.4명)이고, 뇌졸중 이외의 주요 사망원인은 교통사고가 38.3명, 심장질환이 35.7명, 간 질환이 27.3명, 위암이 25.5명 순위이다. 그러나 질환을 분류할 때 고혈압성 질환이라고 모호하게 분류된 것도 있기 때문에 이 질환이 뇌졸중과 관계가 깊은 것이라면 뇌졸중에 의한 사망률은 더 높아질 수 있다.
☞ 정의
뇌 안의 뇌실이라는 뇌척수액의 순환 경로인 뇌실에 갑작스런 출혈이 생기는 병으로 출혈로 인해 뇌척수액의 순환에 장애를 일으켜 급성 뇌수종을 동반하게 된다. 대개 뇌실외 배액술이라는 천두술을 시행하여 뇌실안에 도관을 삽입하여 피를 녹여내는 방법으로 치료를 하며 본원에서는 최근 뇌내시경을 이용한 수술을 시행하여 빠른 시간에 대부분의 혈종을 제거하고 있다. 뇌일혈이라고도 한다. 갑작스러운 의식장애․이완성 반신불수 등이 나타나는 뇌졸중을 일으키는 대표적인 질환이다.
※뇌출혈은 출혈의 해부학적 부위에 따라
-경막외 혈종(epidural hematoma): EDH 가장 심각함, 심한 경우 1시간 내 사망, 대량의 동맥출혈유발
-경막하 혈종(subdural hematoma): SDH 비교적 느린 정맥 출혈
-지주막하 혈종(subarachnoid hematoma)SAH
-뇌내 혈종(intracerebral hematoma)ICH
1. 뇌출혈의 원인 및 분류
고혈압, 항혈전제 투여, 비정상적인 혈관(예 : 동맥류, 동정맥 기형) 등이고 그밖에 아밀로이드 혈관병증, 뇌종양 등도 원인이 된다.
* 비외상성 뇌출혈의 원인
① 고혈압에 의한 뇌실질내 출혈
② 자발적인 뇌엽성 출혈
③ 뇌동맥류 파열에 의한 출혈
④ 뇌동정맥 기형에 의한 출혈
그 이외의 원인은 출혈성 질환, 진균성 동맥류 파열에 의한 출혈, 측발성 뇌자반증, 뇌출혈에 의한 뇌간 압박으로 생기는 뇌간내 출혈, 고혈압성 뇌증에 의한 다발성 미세출혈 등이 포함된다.
1)고혈압성 뇌출혈(hypertensive intracerebral hemorrhage)
고혈압성 뇌출혈은 오래되고 혈압조절이 잘 안 되는 고혈압, 스트레스에 의해 영향을 받는다. 출혈이 잘 생기는 부위는 피각 및 주위의 내포, 시상, 뇌교에서 흔하고, 중뇌동맥, 뇌저동맥, Willis환에서 기시하는 관통동맥이 가장 손상 받는 부위이며, 이 부위에서 출혈이 발생된다. 뇌반구내 중심부 백질에서 생기는 경우는 드물다.
a. 병태기전
출혈은 작은 계란 모양으로 시작되어 주변조직을 가르면서 부피가 커지고 결국 주변조직을 밀어내면서 압박한다. 출혈은 수분동안 발생되나 어떤 경우는 30분～1시간 이상 진행되는 경우도 있다. 출혈 48시간 이내에 대식세포가 출현하여 출혈부위의 외곽부터 식작용을 하며, 1개월부터 6개월 정도 지나면 출혈자리에 혈철소가 침착된 반흔조직이 생긴다. 임상증상과 증후는 출혈의 위치, 크기에 따라 달라진다. 두통, 구토는 다른 뇌졸중과 구별할 수 있는 특징적인 증상이고, 가끔 간질발작이 나타난다.
▶ 피각부 출혈(putamenal hemorrhage)
피각부 출혈은 반대편 편마비가 특징이다. 출혈이 크면 수분내에 혼수가 온다. 출혈이 작으면 5～30분에 안면마비가 생기고 말이 어눌해지며 팔과 다리가 점차 마비되고 편마비와 반대쪽으로 양쪽 안구편위가 일어난다. 마비가 점차 심해지면서 상. 하지가 이완되거나 babinski 증후가 나타나고 경직된다. 상부간세포가 압박되면 기면상태, 혼수로 빠지며, 동측의 동공확대, 대광반사 소실, 양쪽 babinski 증후가 양성, 제뇌경직, 호흡은 불규칙해진다.
▶ 시상부 출혈(thalamic hemorhage)
편마비를 압박하고 모든 종류의 감각장애 및 신경계 비정상이 나타난다. 실어증은 주로 우성반구쪽(좌측)의 시상상부 출혈에서 생긴다. 일시적인 동측성 시야장애가 오고 상부중뇌의 내측을 침범하면 여러종류의 안구운동 장애가 나타나며 대광반사가 소실된다. 시상의 어느 부위에도 출혈이 일어날 수 있으며 혈종의 직경은 1Cm이하부터 3～4Cm까지 다양하다.
-> 병리기전 :출혈은 시상부 자체에서 일어날 수도 있고, 피각으로부터 내낭을 거쳐 파급될 수도 있다. 시상내출혈은 흔히 제 3 뇌실이나 측뇌실내로 파급되다. 신경학적결손이 피각 출혈보다 서서히 발생한다. 내포를 압박하여 점진적인 반대측 반신부전마비가 발생되고 시상내의 지각핵을 침범하여 반대측 지각소실이 야기된다.
저린감이 초기 증상일 수도 있다. 눈의 증상을 제외하면 피각내출혈에 의한 징후와 거의 비슷하다. 시상출혈 환자는 수직방향의 주시 부전마비, 정지시 안구의 공약편시(conjugated deviation), 사편시(skew deviation), 축동, 대광반사 소실 내지 저하 등의 안증상이 나타난다. 출혈이 시상하부에 일어나면 동측반맹(homonymous hemianopsis)이 발생된다. 대부분의 환자에서 기면(laus drowsiness), 혼미(stupor)등 의식장애를 동반하며, 이런 증상은 비교적 장기간 지속되고 제3뇌실의 폐쇄로 급성 수두증이 발생되기도 한다.
▶ 뇌교출혈
수분에 걸쳐 깊은 혼수상태에 빠지고 사지마비가 동반되며, 제뇌경직이 두드러진다. 동공이 매우 작으나(1mm), 대광반사는 유지된다. 머리를 좌우로 돌리거나(인형안구운동 검사), 찬물을 귀에 넣었을 때 관찰되는 반사적 수평안구운동 장애가 나타난다. 과호흡, 심한 급성 고혈압, 발한증가 등이 흔하다. 보통 수 시간 이내에 사망한다.
▶ 소뇌출혈
보통 수 시간에 걸쳐 발생되며 보행장애, 반복되는 구토, 후두부의 두통, 어지러움, 현훈이 특징이다. 출혈부위 쪽의 주시결합운동 마비, 반대측으로 양쪽 눈이 편위되고 동측 6번 뇌신경에 마비가 온다. 안구경련, 한쪽 눈이 불수의적으로 감기는 현상, 사편위, 경한 동측 안면마비, 각막반사 감소가 흔하다. 출혈이 진행되어 뇌간이 압박되면 혼수에 빠지고 babinski 반응도 양성이며 수술로 혈괴를 제거해도 회복 가능성은 매우 낮다.
2) 뇌엽성 뇌출혈(lobar intracerebral hemorrhage)
뇌엽성 뇌출혈이란 기저핵이나 시상보다 바깥쪽에서 발생되는 출혈을 말한다. 원인은 고혈압, 동정맥 기형, 출혈성 질환, 항응고제 투여, 뇌종양내 출혈, Willis환의 뇌동맥류 파열 등이다. 노인은 아밀노이드(amyloid) 혈관병 증에서 발생된다. 뇌엽성 뇌출혈의 신경학적 증상과 증후는 급성으로 1분에서 수분에 걸쳐 발생하는데, 크기는 작다. 후두엽 출혈의 신경학적 증후는 편측 시야결손이고, 좌측 측두엽 출혈은 실어증과 섬망이며, 두정엽 출혈은 편측 감각결손이다.
전두엽 출혈은 상지마비를 일으킨다. 출혈이 크면 시상하부나 중뇌에 대한 압박으로 혼미, 혼수를 일으킬 수 있다. 뇌엽성 뇌출혈은 두통을 호소한다. 후두엽 출혈은 동측 안구통증을, 측두엽 출혈은 같은 쪽 귀 주위나 앞쪽에서 통증을, 전두엽 출혈은 동측 이마나 이마 전체에 걸친 두통을, 두정엽 출혈은 동측 측두부의 두통을 호소한다. 뇌엽성 뇌출혈은 경부강직이나 간질발작은 흔하지 않고 1/2 이상에서 구토, 졸음이 나타난다.
3) 지주막하 출혈 및 꽈리 동맥류
지주막하 출혈의 가장 큰 원인은 두개강 내의 꽈리 동맥류이고, 그 다음은 동정맥 기형이다. 지주막하 사망률은 첫날은 10% 이상, 그 외에는 25%, 첫 3개월 내에 사망한다. 생존자 중 50% 이상은 첫 출혈의 후유증, 지연되어 나타나는 재출혈, 뇌동맥 경련에 의한 뇌경색, 수두증과 같은 합병증으로 인한 신경학적 결손이 발생된다.
꽈리 동맥류는 두개골 기저부의 동맥 분지부에서 생겨서 기저부의 지주막하 공간으로 파열된다. 꽈리 동맥류가 잘 생기는 부위는 전대뇌동맥과 전교통동맥의 접합점, 내경동맥과 후대뇌동맥의 접합점, 중대뇌동맥의 분지부, 기저동맥의 끝 부위, 기저동맥과 상소뇌동맥의 접합점, 기저동맥과 전하소뇌동맥의 접합점, 추골동맥과 후하소뇌동맥의 접합점 등이다. 약 85%는 Willis환의 앞부분에서 발생된다.
2. 뇌출혈의 진단
1) 신체검진
-안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인한
-신경계 검진 : 의식수준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어능력의 변화, Brudzinski's 증후, Kernig's 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는지 확인한다.
-근육계 검진 : 팔. 다리의 근력, 근육긴장(경축, 경련) 정도를 확인한다.
-활력증후 : 혈압, 심박동수, 호흡율, 체온의 변화를 확인한다.
-언어능력 등 모든 기능을 검사한다.
2) 일반검사
: 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray촬영 등이 포함된다.
3) 특수검사
-> CT, scan, MRI, SPECT : 출혈이 있는 뇌졸중과 비출혈성 뇌졸중을 구별할 수 있고, 폐색부위를 확인할 수 있다
4) 요추천자(뇌척수액 검사)
뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000㎜H20 이상으로 상승된다. 지주막하 출혈이 있으면 뇌척수액 색깔이 붉은 색이다.
5) 뇌전도
뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타난다.
6) 동맥촬영술
동맥류, 경동맥 협착, 궤양성 경동맥 반점을 확인할 수 있다.
7) 안구혈량 측정법
맥박도착지면, 경동맥 내부의 혈류차단이 나타난다.
8) Doppler
폐색부위를 발견한다.
3. 증상
[초기 증상]
건강하다고 생각되던 사람에게 갑자기 일어나는 것이 상례인데, 코피나 후두부 동통 외에 현기증․마비 등의 전조에 이어 발작이 일어나기도 한다. 또 시기적으로는 겨울에 많고, 밤보다는 낮에, 그리고 활동시에 많다. 또한 용변․목욕․식사․긴장․흥분․과로가 원인이 되는 경우가 많다.
[일반적 증상]
구토도 중요한 증세의 하나인데 뇌혈전에서는 구토가 드물기 때문에 감별하는 데 도움이 된다. 안면홍조를 보이는 경우도 있다. 때때로 회백색이 되기도 한다. 맥박은 강하고 느리다. 양쪽 눈의 동공의 차이가 있다.
혈압은 발작시에 고혈압인 경우가 많고, 발작 직후 더 상승하는 경우가 많다. 체온도 발작 후 차츰 상승한다. 40℃ 이상이면 중증이다. 공동편시라고 하는 두 눈의 안구가 한쪽으로 비스듬히 위를 향하는 증세도 나타난다. 그 방향은 병소 쪽을 향한다고 하며, 예를 들어 두 눈이 왼쪽 위를 향하는 경우에는 병소가 좌측에 있고, 따라서 운동마비는 우반신에 온다.
[의식장애]
갑자기 일어나는 의식장애가 특징인데, 그 정도는 출혈의 정도와 부위에 좌우된다. 경증은 아주 단시간이기 때문에 환자 자신이나 주위에서 전혀 알지 못하고 간과되기도 하지만, 치명적인 뇌출혈인 경우는 대부분이 깊은 혼수상태에 빠진다. 일반적으로 혼수상태가 24시간 이상 계속되는 것은 중증이며 예후가 좋지 않다.
[마비]
운동마비는 편마비라고 하여 반신마비가 오는 경우가 대부분(약 80%)이다. 혼수상태인 동안은 마비가 온 쪽을 알기 어렵지만 마비된 쪽 볼이 붓고 축 늘어지고 침을 흘리며 그 쪽 팔다리를 움직이지 못하는 등의 증세로써 판정할 수 있다.
4. 원인
혈압이 높은 사람에게 있어서 뇌혈관의 약한 부분이 터져서 발생한다. 대부분(약 75%)이 고혈압증이 원인인 뇌출혈이고, 드물게 백혈병이나 재생불량성 빈혈 등의 혈액질환과 종양․외상․매독 등이 원인이 된다. 고혈압성 뇌출혈의 원인은 고혈압만이 아니라 터지기 쉬운 상태의 혈관에도 있다고 생각되는데, 그 발생병리는 아직 완전히 해명되지 않았다. 현재 생각되는 것은 뇌내세소동맥, 특히 분기부의 혈관벽에 변화가 일어나 연약해진 곳이 내압을 이겨내지 못하고 팽대하여 터져서 출혈한다는 것이다.
5. 치료
병원에서의 응급치료의 요점은 기도확보, 산소투여, 쇼크에 대한 대책, 두부 혈류 장애를 악화시키는 뇌경부 위치의 사정, 감염예방, 수혈, 수액, 항경련제, 진정․안정제 투여, 혈압 및 호흡관리 등으로 뇌 및 전신상태의 개선을 도모하는 것이다. 특히 초기에 뇌압 강하제, 비타민, 뇌대사부활제 등의 투여로 큰 도움을 준다.
① 객담을 제거하고 호흡장애를 완화시킨다.
② 혈압조절 ; 뇌졸중은 뇌조직에 혈액을 공급하기 위해 혈압이 상승되므로 혈압을 갑자기 낮추면 오히려 뇌에 혈액이 더 부족하여 뇌손상이 심해진다. 그러므로 수축기 혈압이 220mmHg, 이완기 혈압이 130mmHg이상 넘지 않으면 항고혈압제로 혈압을 떨어뜨리지 말고 안정하면 혈압이 떨어진다.
③ 뇌내압 조절 ; 뇌졸중으로 뇌조직이 손상되면 그 부위에 뇌부종이 생기고 뇌내압이 상승된다. 뇌내압이 매우 높으면 뇌가 한쪽으로 밀려 뇌조직이 압박을 당하는데, 특히 뇌간이 압박되기 쉽다. 뇌간에는 호흡, 맥박에 관여하므로 사망율이 높다. 그러므로 뇌내압을 떨어뜨리기 위해 뇌압강하제를 사용하고, 뇌압 강하제가 효과가 없으면 뇌내압 감소를 위한 수술을 한다.
1) 약물치료
출혈양이 적은 경우에는 약물치료를 시행합니다. 대개 하루에 약물치료시 약 0.5cc 정도의 피가 흡수되는 것으로 보고되고 있습니다.
① 항응고제
② 항혈소판제
③ 혈전용해제
④ 뇌대사부활제 내지는 뇌혈류개선제
⑤ 칼슘길항제
⑥ 항섬유소용해제
⑦ 신경안정제
2) 수술
대부분의 경우 출혈 후 6시간동안에 출혈양이 증가될 수 있고, 출혈 후 6시간이후부터 뇌부종이 시작되면서 두개골내의 압력이 상승하기 시작하며 24시간부터 48시간동안 최고조에 이르며, 또한 전자현미경 연구에서 뇌세포의 변성, 파괴 및 죽음이 출혈 후 3-6시간부터 나타나는 것으로 알려져 있다. 따라서 뇌출혈이 의심되는 증상이 유발시에는 그릇된 조치를 취하기 보다는 가능한 한 빨리 급성기의 출혈된 피의 치료가 환자의 뇌조직의 손상이 진행되는 것을 차단시켜 뇌기능회복에 도움이 되므로 가능한한 빨리 수술해 주는 것이 바람직하다고 하겠다. 그러나 조기 수술시에는 재출혈의 위험성이 상대적으로 높은 것이 단점으로 지적되고 있다.
뇌졸중 환자의 수술은 치료와 예방목적으로 실시한다.
ㄱ). 치료 목적으로 하는 수술
:치료목적으로 하는 수술이란 두개골에 구멍을 뚫거나 뇌조직 일부를 잘라내거나 혈괴를 제거하는 수술을 말한다.
① 뇌경색이 심하여 뇌간, 소뇌가 압박될 때,
② 뇌내출혈이 기저핵이나 시상을 압박하여 반대쪽 팔, 다리에 마비가 나타날 때, 뇌출혈양이 많을 때,
③ 동정맥 기형이 있을 때 실시한다.
ㄴ) 예방을 위한 수술
①동맥내막절제술 ; 경동맥이 동맥경화로 인해 75% 이상 좁아져 있을 때 넓히기 위해 실시한다. 그러나 이미 뇌졸중이 생긴 경우에는 수술할 필요가 없다.
②뇌혈관문합술 ; 이 수술은 내외 뇌혈관을 연결하여 뇌 안쪽으로 가는 혈액량을 증가시켜주는 수술을 말한다
③풍선확장술 ; 이 수술은 동맥경화증이 있는 혈관에 관을 삽입한 후 오랫동안 풍선을 부풀려 놓아두면 좁혀진 혈관을 확장시킬 수 있는 수술을 말한다.
④특수 코일을 이용한 혈액 응고법 ; 이것은 특수 코일을 동맥류 속에 삽입하여 혈액을 응고시키는 방법을 말한다.
*최근 수술경향
㉠고식적 수술 - 대개 두개골을 절개 후 시술하는 방법으로 출혈 부위까지 접근 시 신경손상의 가능성이 유발될 가능성이 많기 때문에 현재로서는 상당히 많은 양의 출혈로 즉시 생명에 위험이 있는 경우이외에는 잘 사용하지 않는 추세다. 전신 마취 하에 시행되기 때문에 고령이나 심장문제 있는 환자, 전신상태가 좋지 않은 적합지 않다.
㉡뇌정위적 시술 - 이 시술은 뇌속 병소의 정확한 위치를 정하기 위하여 머리에 정위기계를 고정하여 뇌전산화단층촬영(CT)후에 정확한 좌표를 확인 후에 3cm정도의 두피를 절개 후에 두개골에 동전크기의 구멍을 뚫고 가느다란 관을 혈종부위에 넣어서 제거하는 방법으로 대개 수술실에서 일부를 제거하고 나머지는 관을 통해 혈액응고제(유로키나제 등)를 주입하여 빼내는 방식으로 대개 수술 후 3일 내에 피가 제거된다. 고식적 수술에 비해 국소 마취 하에서 시행되며, 뇌손상이 상대적으로 적으며, 뇌출혈의 어느 부위로도 비교적 안전하게 시술이 가능하며 또한 절개부위가 적어서 상처회복도 단축되어 최근에는 이 시술이 혈종제거에 가장 좋은 방법으로 알려져 있다.
3)합병증 치료
뇌졸중 환자는 폐렴, 요로 감염, 욕창, 폐와 팔 그리고 다리정맥의 혈전증과 같은 합병증으로 사망할 수 있으므로 즉시 치료해야 한다.
-신경학적 손상(56 %) : 뇌실확장, 간질, 경막하혈종, 뇌막염
-위장계 손상(50%) : 간기능 손상, 식도염, 위염, 위궤양, 위장계의 출-혈
-비뇨기계 손상(45 %) : 비뇨기계 감염, 방광의 기능이상, 뇨관의 협착증
-호흡계 손상(34%) : 무기폐, 폐렴,
-심혈관계 손상(32%) : 비특이적 ST와 T파의 변화, 고혈압, 혈전정맥염, 심내막염
-피부계 손상 (21%) : 욕창, 모낭염, 지루성 피부염
-근 골격계 손상(21%) : 이소성 골화증, 골수염
-내분비계 손상(4%) : 갑상선저하증,
-패혈증(5 % )
-빈혈(2 %)
4)식이요법
뇌졸중 환자의 식이요법은 치료가 아니고 뇌졸중의 위험요인을 감소하기 위한 예방목적으로 실시한다. 급성증상이 지나고 퇴원을 하게 되면 철저한 식이요법을 통해 재발을 방지해야 한다 염분은 10 g 이하로 제한하고, 포화지방산인 동물성 지방을 적극 삼가 해야 하지만 불포화 지방산인 식물성 기름은 비만증이 없는 한 괜찮다. 단백질 섭취원으로는 기름기 적은 소고기, 닭고기, 흰빛의 생선고기, 콩, 두부 등이 좋다. 비만증에서는 체중 1kg 당 25～30 kcal 로 칼로리를 제한한다.
* 환자 식이교육 자료
1. 염분섭취를 제한한다
동맥경화의 주된 요인인 고혈압을 억제하기 위해 염분을 하루에 10g 이하로 제한한다. 음식 조리시에 간을 전체적으로 싱겁게 하고, 국 종류와 김치류를 거의 먹지 않는다.
2. 콜레스테롤이 많은 달걀과 지방식을 피한다.
3. 설탕이 함유된 음료수, 커피에 넣는 설탕 사용은 되도록 삼간다.
4. 밥을 많이 먹으면 탄수화물 섭취가 많아져서 열량이 높아지고, 결국 운동부족에 의한 중성지방 축정이 일어나므로 소식을 해야 한다.
5. 육류로부터 얻는 단백질의 섭취를 금하고 단백질은 콩제품으로 섭취한다.
6. 식물성 기름에는 불포화지방산이 많으므로 식물성 기름을 하루 1숟갈씩 섭취 한다.
7. 오래되지 않은 씨앗, 견과류를 많이 먹는다.
8. 육류, 소금, 설탕, 밀가루, 정제가공식품 등은 피한다.
9. 레몬, 파인애플, 푸른잎 야채, 포도 생즙이 도움이 된다.
10. 육류의 기름기, 버터 등 동물성 지방 섭취량의 증가 가 동맥경화의 유발원인이 되므로, 평소 육류나, 기름기 있는 음식을 좋아하는 사람은 지방의 과다한 섭취를 삼가 한다.
11. 동맥경화를 효과적으로 예방하려면 타우린을 다량 함유한 어류섭취를 늘리도록 한다. 타우린이 다량 함유된 어류에는 콜레스테롤의 함량이 높기는 하지만 타우린이 콜레스테롤을 분해, 배설시켜 감소시킨다.
12. 마비된 근육을 강화하기 위해 콘드로이틴 성분이 많이 함유된 수육부위를 섭취한다.
5)재활치료
회복의 최종단계는 환자가 병원을 떠나 일상생활에 복귀하는 것.
뇌졸중이 발생한 환자는 여러 가지 신경학적 결손이 있는 경우가 많으므로 적극적인 재활치료를 통하여 잃어버린 능력을 회복, 보완하고 보다 독립적인 생활을 영위할 수 있게 된다. 뇌졸중 환자의 재활치료는 운동장애, 감각장애, 언어장애, 정신장애, 치매 등의 후유증을 완화하고 가능한 빨리 정상으로 회복하기 위해 가능한 빨리 시작해야 한다. 재활치료는 의사 한 사람만으로 가능하지 않고 각 분야의 전문가들이 다 함께 실시하는 다목적팀 접근법으로 가능하다.
6. 예후
뇌졸중이 심한 경우 흡인성 폐렴, 요로감염, 욕창, 기타 여러 가지 문제로 인해 사망할 수 있고, 첫 1개월 이내에 사망율은 10～25% 정도이다.
뇌출혈의 예후를 보면 전반적인 사망률은 40%나 된다. 보통 크기 5cm이상이면 사망률 60% 이상 되고 위치에 따라 달라 특히 소뇌, 뇌교 등에 발생하면 예후가 좋지 않다. 또한 뇌실 출혈이 동반된 경우도 예후가 좋지 않은 예 중 하나이다. 그러나 일단 급성기를 넘기게 되면 오히려 뇌경색의 경우보다 기능적 회복은 보통 좋다. 뇌출혈도 다시 재발의 위험성이 많기 때문에 예방은 필수적이다
Ⅲ.연구기간 및 방법
2006.05.15~05.22까지 본 학생은 대구가톨릭병원 B6병동에 입원 중인 환자를 대상으로 환자를 관찰, 신체검진과 문진, 환자의 chart등을 통하여 자료를 수집하였다.
Ⅳ.간호과정
☞간호사정
1.개인력
2006년 05월 14일 10AM경 집에서 쉬던 중 갑자기 우측사지에 힘이 빠지는 증상 있어 큰딸에게 연락 후 119타고 본원 옴.
2.건강력
1)현병력
주호소 : drowsy mental state
2)과거력
당뇨병 : 3년(po medi 중)
고혈압 : 3년(po medi 중)
3)입원경력
10년전 자궁근종 수술(LMC)
4)가족력
없음
5)신체검진
①활력징후
혈압 : 140/80mmHg 맥박 : 69회/분
호흡 : 20회/분 체온 : 37.2℃
②호흡상태 : 정상
③의식상태 : 지남력 상실
④출혈여부 : 없음
⑤동공 : 대칭
6)진단을 위한 검사
| 검사명 | 결과치 | 단위 | 참고범위 | |||
| 날짜 | 5/14 | 5/15 | 5/16 | 5/17 | ||
| Na | 131 | 128 | 124 | 126 | mmol/L▼ | 136~145 |
| K | 3.5 | 3.6 | 3.4 | 3.5 | mmol/L | 3.5~5.1 |
| Cl | 9.8 | 94 | 89 | 92 | mmol/L▼ | 98~107 |
| CO2 | 26.7 | 27.7 | 28.9 | 29.7 | mmol/L | 23~31 |
| BUN | 16 | 18 | 19 | 16 | mg/dL | ~20 |
| Creatinine | 0.5 | 0.6 | 0.6 | 0.5 | mg/dL | ~1.2 |
| Glucose | 160 | 167 | 176 | 160 | mg/dL▲ | 80~115 |
| Ca1 | 275 | 270 | 262 | 265 | mmol/L▼ | 280~295 |
| BUN/Cr Ratio | 32.0 | 30.0 | 31.6 | 32.0 | 10~20 | |
①응급화학검사(EMC)
②요검사
| 검사명 | 결과치 | 참고범위(치) | 임상적의의 |
| UA-Color | |||
| UA-SG | 1.015 | 1.105~1.030 | 증가 : 당뇨병, 신증, 체액상실 감소 : 중증의신징손상,소변량증가 |
| UA-PH | 7.5 | 4.6~8.0 | 증가 : 요도감염, 유분부 협착 감소 : 신장기능저하, 고단백식이 |
| UA-Nitrine | - | ||
| UA-Protein | - | 증가 : 신장질환, 외상, 중증빈혈, 복부종양,갑상선기증항진, 심장병, 장협착 | |
| UA-Glucose | - | 증가 : 당뇨병, 송과선 장애, 혈압상승 | |
| UA-Ketone | 2+ | 증가 : 수술전, 임신, 당뇨병, 산증 | |
| UA-Urobinlinogen | - | 증가 : Cirrhosis, 용혈성 질환, 담관질환 | |
| UA-Bilirubin | - | 증가 : 간염, 간기능 저하, 간세포질환, 담도협착 | |
| UA-WBC | - | 증가 : 신우신염 | |
| UA-RBC | 3+ | 증가 : 신장질환 | |
| UA-M_RBC | 30 |
③혈액가스검사
| 검사명 | 결과치 | 단위 | 참고범위 |
| PH | 7.390 | 7.35~7.45 | |
| PO2 | 79.9 | mmHg | 72~104 |
| PCO2 | 41.1 | mmHg | 35~45 |
| HCO3 | 24.3 | mmol/L | 22~26 |
| O2 Saturation | 98 | % | 95~98 |
④CK-BP
-정상치 : 5%
-임상정의의 :증가=악성종양(위암, 폐암, 전립선암)에 출현, irus성 수막염
⑤CRP(C-reaetive protein) test
-정상치 : 0.5 mg/dl
-임상정의의 : 염증성 질환, 체내 조직의 괴사, 류마티스성 발열, Malignancy
⑥CT촬영
ct촬영은 인체의 횡단면을 컴퓨터가 수학적 연산방식을 이용하여 영상을 재구성시켜 인체조직을 상세하고도 명료하게 나타낼 뿐만 아니라, 높은 동일한 조직내에서도 정상 조직과 병변 조직을 구분할 수 있도록, 정확한 정보를 제공해주는 검사이다.
*두경부 CT :뇌경색, 뇌출혈, 동정맥 기형, 종양의 구조 및 모양과 크기, 인접부위와의 상호관계, 외상 유무에 대한 영향, 병소전이의 탐지, 양성 및 악성종양의 판정, 방사선 치료계획 및 예후의 결정 등에 유용한 검사이다.
⑦심전도 검사
정상에서는 60~100회/분, 리듬, 곡선을 보인다. EKG는 심장주기동안 심장이 생산하는 전기 자극을 그래프로 나타내준다. EKG는 비정상적인 심장리듬을 구분하고 급성 심근경색, 전도장애, 심실비대의 진단을 내리는데 유용하다.
*P파 : 심방수축을 나타내는 심방분극을 대표한다. P파가 없거나 변형되었다면 심장자극이 동방결절 이외의 장소에서 시작된 것이다.
*P-R간격 : 동방결절에서 방실결절로 자극을 전달하는데 필요한 시간을 나타낸다
간격이 길어졌다면 방실결절까지의 전도가 지연된 것이다..짧아졌다면 바른속도로 충격이 심실에 도달했음을 의미한다.
*QRS군 : 심실분극을 나타난다.폭이 넓어진 것은 비정상적 상태를 나타내거나 심실재분극이 지연되었음을 나타낸다.
*ST분절 : 심실 근육의 탈분극의 소멸과 재분극의 시작사이기간을 나타낸다. 이 분절은 순간적인 근육허혈이나 근육 상해에서 상승되거나 하강할 수도있다.
*T파 : 심실 재분극을 나타낸다.(즉, 중립적 전기적 활동으로 돌아오는 시간)
☞검사과정 : 환자는 앙와위로 눕고 전극이 위치할 부위의 피부는 피부오일과 피부잔류물을 제거하기 위해 알코올로 닦는다. 피부를 닦고 사지 리드에 전극을 연결시킨다.
7)치료 및 경과
▶환자가 투여한 약물
| 약명 | 용량 | 투여방법 | 작용 |
| Dichlozid Tab | P.O | 이뇨제(고혈압) | |
| Cozzar Tab | P.O | 안지오텐신Ⅱ수용제길항제(고혈압의치료) | |
| Depakin in chrono | P.O | 항경련제 | |
| Elcartin Tab | P.O | 정신부활약(뇌혈관 질환에 의한 이차적퇴행성질환) | |
| Magmil Tab | P.O | 기타 위장관계 약물 (변비증,위.십이지장궤양,위염등) |
|
| Naloxon | 20mg | I.V | 호흡촉진제 |
| Cefotetan | 1g | I.V | 2세대 세팔로스포린계 |
| Botropase | I.V | 지혈제,혈액응고제 | |
| Trandata | 100mg | FLUID | 혈압강화제 |
| Fenaca | 90mg/3ml | FLUID | 비스테로이드성 소염진통제 (해열,진통,소염제) |
| Lasix | 20mg | FLUID | 이뇨제 |
| Cafsol | 500mg | FLUID | 아미노산 수액제 |
♠간호과정 적용♠
| 날짜 | 간호진단 및 자료 | 목표 | 계획 및 수행 | 평가 |
| 5/22 | *활동 제한과 관련된 변비 O.3일동안 변을 보지 못했다. |
1.규칙적으로 1일 1회 원활한 배변을 한다. | 1.물과 두유 등 수분을 많이 섭취 하도록 한다. 2.규칙적이고 충분한 양의 식사를 하도록 한다. 3.복부 마사지를 해준다. 4.필요시 관장을 한다. |
변을 보고 배가 부드러워졌다. |
| 5/18 | *편식과 관련된 영양부족의 위험성 O1.밥을 먹을때 마치 어린아이처럼 오이나 김치는 먹지 않고, 고기종류만 먹으려한다. O2.흰우유는 먹지 않는다. O3.약이 쓰다고 입을 꼭 다물고 먹지 않으 려 한다. |
1.영양분을 골고루 섭취 하도록 하여 건강을 유지한다. 2.밥을 먹은 후 약을 꼬박꼬박 먹도록 한다. |
1.좋아하는 반찬과 싫어하는 반찬 을 사정한다. 2.싫어하는 음식을 무조건 강요하지 않고 다른 것으로 대처한다(예를 들어 우유대신 요플레나 두유를 먹도록 한다.) 3.틀니를 빼고 있어서 음식을 잘 씹지 못하기 때문에 반찬을 다쳐서 죽에 비벼 준다. 4.약을 물에 섞어 주사기에 넣어 입에 넣어 준다. 5.섭취량을 매일 기록한다. |
영양분을 골고루 섭취하여 건강을 유지하고 있다. |
| 5/16 | *스스로 배뇨할 수 없 는 능력과 관련된 배뇨장애의 위험성 O.도뇨관이 꼬여서 소변이 정체되어 나오지 않았다. |
1.도뇨관을 통한 뇨정체를 완화시키고 배뇨량을 증가 시킨다. |
1.배뇨양상을 관찰한다. 2.섭취량과 배설량을 매일 기록한다. 3.도뇨관이 고이지 않았는지 관찰한다. 4.괄약근의 긴장을 피한다. |
1.도뇨관을 통한 뇨정체가 완화되었다. 2.배뇨량을 증가 되고 하루 소변량이 정상 범위이다. |
| 5/20 | *부동과 관련된 신체 손상과 기동성 장애 O1.오랫동안 누워서 움직이지 않고 있다. O2.스스로 움직일 수 있는 능력이 없다. O3.회음부 주변에 땀 띠가 나고 빨갛다. |
1.피부 손상이 생 기지 않는다. 2.사지의 근력을 유지하고 증진시킨다. |
1.압박부위를 사정한다. 2.2시간마다 position change와 back massage를 해주고 베개로 번갈아 편측을 지지해 준다. 3.시트구김이 없도록 bed making을 시행한다. |
피부 손상이 생기지 않았으면 계속 사정한다. |
| 5/15 | *신경학적 장애와 관련된 의사소통 장애 O1.의식이 불분명하다. 02.질문을 하면 눈만 깜빡거리고 눈을 마주치지 않는다. O3.헛소리를 한다.(간 호사 선생님을 고모, 시누, 딸이라 함 등..) |
1.의사소통 장애의 경감으로 대화가 완화 된다. | 1.의사소통 장애 정도를 사정한다. 2.언어양상과 함께 지남력을 사정한다. 3.환자와 대화할 때 천천히 눈을 보고 얘기한다. 4.의사소통을 시도하여 말할 수 있고 표현할 수 있는 기회를 제공한다. |
1.여전히 헛소리를 하긴 하지만, 처음보다 말을 많이 한다. 2.의사소통 장애가 많이 경감되어 대화 시도시 조금씩 이어 가고 원활해 졌다. |
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