구조
심장의 무게 : 300g, 길이 : 12.5cm, 폭: 7.5cm
심장의 위치 : 세로칸의 중앙과 흉곽의 왼쪽에 있으며, 아래쪽에는 횡격막이 있고, 가로막 위에 심첨이 앞쪽을 향하고 있다.
심장은 하루 7,000L 이상의 혈액을 분출한다.
<심장의 조직>
-심장바깥막 : 장측 심낭으로 이루어진 심장의 가장 바깥 층
-심근 : 근섬유로 구성되어 심장의 수축을 담당하는 중간 층
-심장내막 : 내피조직으로 되어 있는 심장의 가장 안쪽 층
1. 심방과 심실
정맥혈->우심방->우심실->폐(폐동맥)->좌심방->좌심실->말초조직, 젊은 성인의 대동맥궁 혈압은 100~120mmhg 이고 우심방의 압력은 0 ~ 5mmhg 이다.
2. 판막
4개의 판막은 혈액이 심방과 심실을 통과할 때 한 방향으로만 흐르도록 한다. 판막은 방실판막(심방과 심실 사이), 반달판막(우심실과 폐동맥, 좌심실과 대동맥사이)로 분류.
3. 관상동맥
심장동맥은 왼쪽과 오른쪽, 2가지로 나뉜다. 심장동맥은 평균동맥압 60~70mmhg 이상 유지되어야 한다.
-왼심장동맥( 왼전방하행가지와 휘돌이가지로 나뉜다)
왼전방하행(LAD) : 주로 좌심실의 심근, 사이막, 앞꼭지근과 우심실 일부에 혈액을 공급.
휘돌이동맥(circumflex coronary artery) : 좌심방과 좌심실의 옆면과 뒷면에 혈액 공급.
-오른심장동맥 : 우심실과 사이막의 일부에 혈액 공급. 동방결절에 혈액을 공급하기도 한다.
기능
1. 심장의 전기생리적 특성
1)자발성 : 굴심방결절은 자발성이 두드러지며, 정상 심장에서 일차적 심장박동조율기로 작동한다.
2)흥분성 : 자율신경, 전해질, 영양, 산소공급, 약물, 감염등의 영향을 받는다.
3)전도성 : 전기적 자극을 전파시키는 심근세포의 능력
4)수축성 : 자극에 대해 수축하는 반응
5)불응성 : 먼저온 자극에 대한 탈분극이 진행되는 동안 새 자극에 반응하지 않는 특성.
2. 심장의 전도체계
굴심방결절->방실결절->히스속->푸르킨예섬유
3.심장주기
1)수축기
-등용적성 심실수축기 : 제 1심음
-최대 심실박출기 : 심실혈액의 2/3가 급속히 박출
-감소된 심실박출기 : 심실 및 대동맥 압력이 감소하기 시작.
2)이완기
-등용적성 심실이완기 : 제 2심음
-빠른 심실충만기 : 심실압력이 빠르게 낮아지고 심방안에 많은 양의 혈액이 모이게 되면 심방압력이 상대적으로 심실압력보다 높아진다.
-느린 심실충만기 : 심실압력이 증가하기 시작하면 심실충만 속도가 느려진다.
-심방수축기 : 전기적 탈분극이 심방을 통해 방실결절에 도달하여 0.07초 동안 무문 후 심방수축.
4.심장의 기계적 특성
1)심박출량과 심장지수
CO = SV X HR, CI = CO / 체표면적, SV = EDV - ESV
2)박동량에 영향을 주는 요인
(1) 전부하 : 심실수축 전에 심근이 늘어나는 정도를 말하며 용적부하라고 한다. 폐순환과 체순환으로부터 들어온 정맥혈이 증가하면 심실의 이완기말 혈액량이 증가하여 심실수축을 촉진하고 심근섬유를 늘려 심실의 기능을 증가.
(2) 후부하 : 만약 동맥압이 증가하면 심실을 충분히 비우기 위해 심실은 더 높은 저항에 대항하여 수축해야한다. 후부하는 심실크기에의해서도 영향을 받는다. 후부하가 과도하게 높으면 심실을 쉽게 비우지 못하고 박동량과 심박출량은 감소.
(3) 심근수축력 : 수축력이 증가하면 박동량이 증가하고 박출량도 증가.
3) 혈압의 유지와 조절
(1) 자율신경계
-교감신경, 부교감신경,
(2) 압수용체 : 음성되먹이기전으로 동맥의 압력조절
(3) 화학수용체 : 화학수용체는 고탄산혈증과 산증의 자극을 받는다.
(4) 콩팥 : 콩팥의 압력이 줄어들면 레닌 안지오텐신 알도스테론 기전이 활성화되어 나트륨, 수분정체가일어나 혈압을 올린다.
(5) 내분비계, 외부요인.
자료수집
1.주관적 자료
1) 현재 건강문제
(1) 호흡곤란
-운동 시 호흡곤란 : 운동 시에 호흡이 곤란한 상태, 흔히 울혈성심부전의 초기증상. 유발하는 운동이나 활동 사정.
-앉아숨쉬기 : 폐의 정수압이 증가하여 호흡곤란이 발생. 대상자의 다리 쪽에 있는 혈액이ㅁ장으로 더 많이 돌아와 호흡곤란이 발생하며 앉거나 일어서면 붗 분 이내에 완화. 베개를 여러 개 사용하여 머리를 올려주면 호흡곤란 완화.
-발작야간호흡곤란 : 잠자는 도중 심한 호흡곤란. 다리를 침상 아래로 내려놓고 앉거나 걸어다니면 보통 20분 이내 완화.
(2) 흉통 : 심동맥질환, 심낭염, 대동맥박리증 등이 있을 때 가능. 늑막염, 폐색전증, 식도열공탈장, 흥분 등과 같은 원인에 의해서도 가능. 흉통의 시작, 위치, 방사, 지속기간, 통증의질, 완화또는 악화 요인과 증상의 정보를 수집하여 원인규명이 중요.
(3) 두근거림 : 흔한원인은 심실조기수축, 심방세동, 동빈맥 등 부정맥이다. 투약력 또한 파악한다.
(4) 실신 : 목동맥팽대에 압력이 가해질 경우 미주신경이 자극받아 혈압과 심박수가 감소하고 실신할 수 있다.
(5) 피로 : 조직에 산소공급이 감소하여 발생.
(6) 기침 : 분홍색의 객담은 폐부종 의미
(7) 체중증가와 부종 : 24시간 안에 1.5KG 이상 늘었다면, 이는 수분축적 때문이다. 매일 체중을 측정하고 신발이나 반지 양말 등이 꽉 끼는지 확인한다.
(8) 심리사회적 반응
2) 위험요인
-고혈압, 고지혈증, 흡연, 신체활동 부족, 비만, 심리적 요소, 당뇨병, 알코올과 카페인
2. 객관적 자료
1) 전반적 외모, 피부와 사지
-흉곽기형, 피부색과 온도, 손톱 등을 사정한다.
-피부색과 온도는 중요한 순환지표
-청색증은 산소포화도가 감소할 때 나타나는 피부이다.
-피부온도는 검진자가 손가락이나 손바닥으로 대상자의 사지를 대칭으로 만져 사정한다.
-손톱은 순환상태를 의미하며, 손톱의 끝에 압력을 가하면 창백해지고, 압력을 제거하면 원색으로 돌아온다. 순환이 정상이면 2~3초 안에 회복.
2)혈압
-기립저혈압 : 혈관내 혈량이 감소시, 혈관수축기전이 부적절시, 자율신경부전에서는 선자세일 때 심박동수가 증가하지 않고, 말초혈관수촉도 없거나 감소함으로 혈압저하.
-맥압, 발목과 팔의 혈압 차이
3) 맥박 : 촉진부위는 목동맥, 상완, 요골, 척골, 대퇴, 슬와, 족배, 후경골 등이다. 정상맥박은 분당 60~100회.
4) 목정맥압 : 순환혈량의 적절성, 오른 심기능과 정맥압을 사정할수 있다.
5) 시진과 촉진 6) 청진
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심장장애 임상검사 |
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정상 범위 |
비정상수치의 의미 |
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혈청 심장효소 CREATINE KINASE -여성 10~80 UNIT/L -남성 15~105 UNIT/L -운동후 수치 상승
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뇌, 심근, 빼대근육의 괴사나 손상시 상승 |
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CK 동종효소 -CK-MB: 0~9 UNITS/L
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급성 심근경색 발작후 4~6시간 내 증가 |
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트로포닌 TROPONINi 음성:<0.4 NG/ML 심근손상 의심: 0.5~2.3 NG/ML 확정:>2.3NG/ML |
심근 손상이나 경색시 상승 |
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마이오글로빈 -남성<92 -여성<76 |
심근경생시 상승 |
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혈청지질 총콜레스테롤 -<200mg/dl:정상 -200~239 mg/dl:경계선 ->=240 mg/dl:증가 |
상승 시 심장동맥질환 위험 증가 |
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중성지방 -<150 mg/dl(<1.7 mmol/L: 성별과 연령에 따라 다양) |
심동맥질환과 당뇨시 상승 |
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혈청고밀도지단백(HDL) -<40mg/dl: 저하 - >=60 mg/dl:증가 |
상승시 심동맥질환 예방 |
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혈청저밀도지단백(LDL) -<100: 최적 -100~129:정상근접 -130~159:경계선 -160~189:증가 - >=190:매우증가 |
상승시 심동맥질환 위험 증가 |
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C-reactive protein -<1 mg/L:낮은 위험도 - 1~3 mg/L: 중정도 위험 - >=3 mg/L: 높은위험 |
급성감염, 조직경색, 손상시 상승 |
3. 진단검사
1)혈액과 소변검사
(1) 심장효소검사
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진단검사 |
정상범위 |
상승시간 |
최고수치 |
정상회복 |
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Troponin I |
<0.4ng/mL |
3~12시간 |
24시간 |
5~10일 |
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Troponin T |
<0.1ng/mL |
3~12시간 |
90~120시간 |
7~10일 |
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CK-MB |
<8.0mcg/mL |
3~12시간 |
24시간 |
48~72시간 |
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myglobin |
<92ng/mL |
1~3시간 |
6~9시간 |
24~36시간 |
★마이오글로빈이 가장빨리 상승.
-혈청지질검사, 호모시스테인, C-반응성 단백, B형 나트륨이뇨펩타이드, N-termonal pro B-type natriuretic peptide, 혈액응고검사, 동맥혈가스분석검사, 혈청전해질검사, 혈당검사, 전혈구 검사, 소변분석검사
2)방사선검사
-흉부 x-선검사 : PA와 LL 흉부검사로 심장, 심방과 심실, 대혈관의 음영을 관찰.
-심장 형광투시경검사.
3)심장도관술 : x선을 이용한 침습적인 검사로 심장내압, 박출량, 산소포화도, 심장 내 구조 등에 관한 정보를 얻을수 있다.
-적응증 : 심장동맥질환, 심근질환, 판막질환, 판막기능부전, 질병의 진행범위와 위치확인, 경피적 심장동맥성형술, 심장동맥우회술과 시술후 결과 평가, 판막대치술의 효과적 치료방법 결정
(1) 우심도관술 : 위팔정맥에서 위대정맥 또는 대퇴정맥에서 아래대정맥을 통해 카테터를 우심장으로 삽입. 시술전 6시간 금식, 정맥주사주입로 확보.
(2) 좌심도관술 : 넙다리 동맥이나 위팔동맥에서 대동맥까지 역행하여 삽입하고 대동맥 판막을 지나 좌심실로감, 또는 우심방으로 카테터를 삽입후 특수비늘을 이용하여 심방사이막을 통해 좌심방으로 진입. 금기는 급성심근경색증, 울형성심부전 또는 심한 부정맥
(3) 심장동맥조영술 : 우심동맥과 좌심동맥 입구에 도달 했을 때 2~5mldml 조영제를 주사후 심동맥을 촬영하여 진행과정을 관찰.
(4)간호
-검사전 준비 : 정서적지지, 검사전 동의서, 검사과정 및 중요성 설명, 심도관술이 오후에 있을 예정이면 아침식사는 유동식만 허용, 검사전 진정제를 투여, 평소 강심제나 이뇨제를 복용하는 대상자는 심도관술을 하기전 투약을 보류, 카테터 삽입부위는 제모.
-검사후 간호 : 활력징후를 15분마다 4회, 그리고 30분마다 2회, 그후 처음 24시간 동은 4시간마다 측정. 대상자의 소변량을 확인하고 조영제를 완전히 배출할 수 있도록 정맥수액과 함께 경구 수분섭취를 권장. 검사후 4~6시간동안 침상안정을 취한다. 확실한 지혈을 위해 삽입부위에 압박드레싱이나 압박붕대를 하거나 2~4kg 모래주머니를 올려 놓는다.
4)심전도를 이용한 검사
(1) 심전도 검사
x축은 시간경과를 나타내는데, 1mm가 0.04초를 나타낸다. y축은 전압을 의미하며 1mm 간격이 0.1mv를 나타낸다. p파는 심방의 탈분극이 일어나면서 수축할 때 기록된다 pr 간격은 p파의 시작부터 qrs의 시작까지 의미하며 정상적으로 0.12~0.2초 정도 걸린다. QRS파는 심실을 수축시킬 때 나타나며 정상시간은 0.06~0.12 초로 이보다 지연될 경우 His속의 한쪽 가지가 차단되었거나 심실수축자극이 심실내의 어느 세포에서 시작되었음을 의미. T파는 심실수축후의 회복기를 나타낸다.
(2) 이동식 심전도검사, loop recorder, 전화전송기록검사, 운동부하검사 650p
<운동부하검사>
-목적 : 운동으로 나타난 비정상적인 리듬을 평가하여 흉통의 원인과 비전형적 협심증의 원인을 확인하고 재활과정의 운동수준과 운동 능력을 사정하며 약물이나 운동 또는 수술과 같은 치료의 효과를 평가할수 있다.
-금기 : 급성심근경색, 불안정협심증, 대동맥협착증, 조절되지 않는 리듬장애와 고혈압, 신부전, 심내막염, 비보상성 울혈성심부전.
5) 전기생리검사
-목적 : 심전도로 확진되지 않는 심방문제 구별.
-간호 : 마사지 or 체위변경, 활력징후, 지속적인 심전도 모니터링, 심장끝맥박 측정, 심낭마찰음 청진과 도관 삽입부위의 출혈이나 혈종확인.
6) 초음파를 이용한 검사
-초음파촬영술
-스트레스 초음파
-약물부하 심초음파촬영술
-식도경유 심초음파촬영술
7) 방사성동위원소를 이용한 검사
-thallium 섬광조영술 : 반감기가 짧고 방사량이 적기 때문에 심근관류상태를 알아보기위해 가장 폭넓게 사용.
-dipyridamole thallium test : 대상자가 운동을 할 수 없는 경우 운동부하검사의 대안으로 이용된다.
-m technetium pyrophosphate scanning : 소량의 mTC pyrophosphate 를 정맥주사하고 콩팥이 technetium을 배설하는 2시간 뒤에 감마조사카메라로 심장을 조사하여 병변부위를 확인한다.
-m technetium ventriculography Multiple gated acquisition scanning(MUGA) : 연속적인 심장박동의 영상을 감마카메라로 얻은 뒤 이를 가중치를 둔 평균의 영상으로 표현한다.
-양전자방사단층촬영법 : 손상된 심근의 심장관류와 대사상태를 정상과 비교하는 영상진단 기법.
8) 자기공명영상, 자기공명조영술 : 강한 자장과 전자파를 이용해서 심방과 심실의 크기, 심방벽의 운동, 판막기능, 대혈관의 혈류 등에 관한 정확한 정보를 알려준다.
9) 전자빔 전산화단층촬영 : 동맥벽에 석회가 침착되었는지, 석회물질이 동맥경화의 주요 원인인지 알수 있다.
10) 혈액역동검사 : 중심정맥압, 폐동맥압, 심박출량, 동맥내압 등의 4가지 요소로 혈류역동상태를 사정한다
-중심정맥압 : 우심방 내의 압력
-폐동맥쐐기압 : 폐동맥폐쇄압이라고하며 좌심실기능, 쇼크원인, 치료에 대한 반응을 반영.
(합병증 : 심내막염, 풍선파열, 공기색전증, 심실부정맥, 폐동맥파열 등)
-심박출량검사 : 열측정기가 달린 폐동맥카테터를 사용하여 열희석법으로 측정.
-정맥 산소포화도검사 : 산소요구와 공급이 균형을 이루는지 알아보는 검사.
-전신 동맥내압 검사 : 중환자의 혈압을 지속적으로 직접 측정하기 위하여 사용.
11) 임피던스 심장검사 : 지속적 또는 간헐적으로 흉곽에 전류를 흐르게 하여 심박출량을 계산할수 있고, 흉곽액의 양을 확인할 수 있으므로 울혈정도를 알수 있는 비침습적 검사이다.
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