1.쇼크의 정의
쇼크는 부적절한 순환으로 신체의 세포와 조직대사에 필요한 산소를 공급하지 못하여 일어나는 생명을 위협하는 현상이다.
쇼크는 전신의 혈액순환에 급성 장애를 일으킨 상태이므로 쇼크발새 1시간이내에 교정되어야 한다.또한 응급실과 중환자실에 입원한 환자는 쇼크가 쉽게 발생할 수 있다.
쇼크상태에서 보상기전이나 중재가 효과적이지 못하면 쇼크가 진행되어 광범위한 저산소증을 초래하여 다기관 기능부전증후군(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)을 야기시키거나 사망한다.
심맥관계가 어떤 이유로든 제대로 기능하지 못하면 쇼크가 발생한다.
쇼크의 임상증상은 쇼크의 종류와 무관하게 비슷한 증상을 나타낸다.이는 쇼크의 일반적인 임상증상이 생리적인 보상기전으로 인하여 생기기 때문이다.
2.쇼크의 원인
(1)저혈량성 쇼크
①전체 체액 손실-출혈(외상,위장관 궤양,수술,응고부전),탈수(구토,설사,과도한 발한,당뇨치료,비위관흡인,당뇨,과혈당증)
(2)심인성 쇼크
①직접적 펌프 부전
②체액량과 상관 없음-심근경색,판막문제(협착,부전)
③심근증
④부정맥
⑤심정지
(3)분배성쇼크
①혈관으로부터의 체액이동
②체액량 정상 또는 증가-신경학적 원인에 의한 혈관 긴장도 소실,화학적 원인에 의한 혈관 긴장도 소실
③패혈증
④아나필락시스
⑤모세혈관누출
(4)폐쇄성 쇼크
①비심장 요인에 의한 심기능 감소
②체액량은 상관 없음
③중심 체액량 감소-폐성 고혈압,긴장성 기흉,심낭염,흉곽 종양,tamponade
3.쇼크의 일반적인 증상
(1)심혈관계 증상
①심박출량 감소
②약하고 빠른 맥박
③혈압 하강
④맥압 감소
⑤체위성 저혈압
⑥중심정맥압 저하
⑦의존적 자세에서 목과 손정맥 편평함.
⑧손톱 모세혈관 충만시간 지연
⑨말초 맥박 감소
(2)호흡기계 증상
①호흡수 증가
②얕은 호흡
③PaCO2감소
④청색증(특히 입술과 손톱)
(3)신경근육계 증상
①초기-불안,초조
②말기-중추신경계 기능 감소(기면,혼수),전반적인 근육쇠약,심부건(deep tendon)반사의 감소 또는 결여, 동공 빛반사의 느림
(4)비뇨기계 증상
①소변량 감소
②요비중 감소
③소변에서의 포도당과 아세톤 검출
(5)피부계 증상
①차고 축축함
②창백,청색증
③구강건조:주위에 풀 같은 것이 덮여 있음
(6)위장관 증상
①운동감소
②장음의 감소 또는 소실
③오심과 구토
④변비
⑤갈증 증가
4.쇼크의 단계
(1)초기단계(Initial stage)
①평균동맥압(MAP)이 정상보다 5~10mmHg감소
②교감신경계 자극 증가-혈관수축 약해짐,심박동 수 증가
(2)비진행성(보상)단계(Nonprogressive/compensatory stage)
①평균동맥압(MAP)이 정상보다 10~15mmHg감소
②교감신경계의 지속적인 자극-중정도의 혈관수축,심박동 수 증가,맥압감소
③화학적보상-레닌,알도스테론,항이뇨호르몬(ADH)분비:혈관수축증가.소변배설량감소,갈증반 사의 자극
-비주요기관의 혐기성 대사:경미한 산증, 경미한 고칼륨혈증
(3)진행단계
①평균동맥압(MAP)이 20mmHg이하로 감소
②비주요기관 무산소증
③주요기관의 저산소증
④전반적인 혐기성 대사-중정도의 산증,중정도의 고칼륨혈증,조직허혈
(4)불응(비가역적)단계
①허혈과 괴사를 동반하는 심한 조직 저산소증
②췌장에서 심근저해요소(myocardial depressant factor)방출
③독성 대사산물 발생
④다기관 기능부전 증후군(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)
⑤사망
5.진단검사
혐기성 대사,세포대상의 증가와 보상기전 등으로 동맥혈 가스분석검사를 하면 대부분 pH,PO2가 감소되고 PCO2는 증가된다.다른 검사치의 변화는 쇼크의 종류에 따라 다르다.저혈량 쇼크에서는 헤마토크리트와 혈색소치가 변화한다.출혈성 쇼크에서 헤마토크리트와 혈색소는 정상보다 낮아진다.저혈량성 쇼크가 탈수나 혈장이동으로 야기될 때(예:심한 화상)는 헤마토크리트와 혈색소가 상승된다.
심인성,신경성,아나필락틱,패혈성 쇼크에서는 헤마토클트와 혈색소가 정상이다.
6.간호진단
①폐 순응장애,간질부종 혹은 폐포 모세혈관 투과성 변화와 관련된 가스교환장애
②심근수축력,전부하,후부하의 변화,부적절한 혈액량 분배 혹은 전신적 혈관운동성 긴장도 소실과 관련된 심박출량 감소
③심근수축력 장애,순환혈액량 감소 혹은 체액량 부족과 관련된 비효율적 조직관류
④출혈,체액 이동(저혈량성 쇼크),알도스테론과 ADH증가(심인성쇼크),체액소실 혹은 이동(분배성 쇼크)과 관련된 체액랴 과다 혹은 과소
7.간호수행 및 중재
쇼크에 대한 치료는 일반적으로 다음의 3가지 상황 중에서 적어도 2가지 증상이 있을 때 시행한다.
①수축기 혈압 80mmHg 이하
②맥압 20mmHg 이하
③맥박수 120회/분 이상
쇼크의 치료적 중재는 적잘한 순환량을 유지하면서 약물요법과 물리요법으로 합병증이 생기지 않도록 해야한다.응급상태에서는 Airway,Breathing,Circulation의 원칙을 따른다.구체적인 치료는 쇼크의 원인과 손상을 입은 조직에 따라 달라진다.
(1)산소화 증진
쇼크 대상자의 기도를 유지하는 것은 쇼크치료의 기본이다.모든 종류의 쇼크에서 저산소증을 예방하기 위하여 산소요법을 실시한다.
산소는 비강캐뉼라,마스크,기관내관 및 기관절개관 등을 이용하여 투여한다.
심하거나 지연형 쇼크 대상자는 기관내 삽관이나 기관절개술을 한다.
혐기성 대사를 예방하기 위해서는 산소포화도가 90%이상이어야 한다.
(2)적절한 조직관류 유지
1)수액요법-모든 종류의 쇼크에서는 수액요법을 사용한다.수액은 순환혈액량을 확보하기 위 해 빠르고 적절하게 선택한다.
①정질성용액(crystalloid fluid)-링거액,생리식염수,1/2생리식염수
②교질용액(colloid fluid)-5%알부민
③혈액성분-전혈,농축적혈구
2)혈관작용성 약물요법
수액요법만으로 적절한 관류를 유지하기 어렵고 평균동맥압이 유지되지 않을 때 응급으로 모든 종류의 쇼크에서 혈관작용성 약물을 사용한다.이러한 약물든은 심장의 수축력을 강화시켜 심박출량을 증기시키며,심근의 부담을 줄여주고 혈관수축을 증진시키고 심박동수를 조절해 준다.
①혈관수축제-dopamin hydrochloride,epinephrine,norepinephrine,phenylephrine
②심근수축력 강화제-amrinone,atropine sulfate,dobutamine hydrochloride
③심근관류 강화제-sodium nitroprusside
(3)순환보조
1)쇼크시 체위
변형 트렌델렌버그 체위는 하지를 30~45도정도 높이고 무릎은 곧게 뻗고 흉부는 수평 또는 약간 높게 그리고 머리는 약간 높게 둔다.
이 체위는 복부장기가 횡격막을 압박하지 않고 하지로부터의 정맥귀한을 도울 수 있다.
2)항쇼크바지
3)대동맥 내 풍선펌프
(4)지속적인 감시(Monitor)
쇼크의 진행과정이나 치료효과를 확읺기 우해 활력징후,심장상태,혈액역동성 상태,심박출량 등을 지속적으로 감시해야 한다.
①활력징후 감시
②심장,심박출량 감시-EKG monitor
③혈액역동 감시-CVP,MAP,ABGA분석
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