Ⅰ. 서론
1. 사례연구의 필요성
신생아는 면역기능이 덜 발달되어 있으므로, 감염에 대항하는 능력이 저하되어 있다. 그러므로 일단 한 조직이 감염되면 세균이 전신으로 쉽게 퍼져 나갈 수 있어서 패혈증 발병률이 성인에 비해 높다.
신생아 패혈증은 전신적 임상 증상과 함께 혈액 배양에서 나타나는 신생아기에 발생하는 세균성 감염증이다. 신생아 1000명 중 1~10명이 신생아 패혈증에 걸리고, 그 중 13-50%가 사망한다. 또한, 패혈증에 걸린 신생아 중 약 30%가 뇌막염으로 진행되어진다.
항생요법의 향상, 신생아 life support measurement의 발달, 감염을 일으킬 수 있는 분만시 위험인자에 대한 깊은 인식이 있음에도 불구하고 꾸준히 신생아 패혈증은 신생아의 유병률과 사망률에 큰 부분을 차지하고 있다. 이러한 신생아 패혈증에 대해 이해하고, 치료방법이나 간호방법을 찾아보고 적용함으로써 신생아가 질병으로부터 치유되는데 조금이나마 보탬이 되고, 예방법을 찾아봄으로써 이 질병을 예방하는데 기여할 필요가 있다.
2. 대상자 선정 동기 및 방법
대상자 선정방법은 수간호사 선생님께서 정해주신 환아 세 명 중에서 한명을 선택하였고, 방법은 환아를 주의 깊게 관찰하고 사정하고, 차트를 통해 자료를 수집하고, 간호사 선생님들의 치료나 사정을 관찰함으로써 이루어졌다.
Ⅱ. 본론
1. 신생아 패혈증(Sepsis)에 관한 문헌고찰
☺ 정 의
- 전신적 임상 증상과 함께 혈액 배양에서 나타나는 신생아기에 발생하는 세균성 감염증
- 아기가 처지거나 잘 안 먹으려 하고, 구토나 설사, 복부팽만, 호흡곤란, 발열 등의 전신 증상이 있으면서 혈액 배양검사에서 세균이 발견되었을 경우에 패혈증이라고 정의
* 건강한 신생아에게 가끔 나타나는 일과성 무증상적 균혈증과 감별 필요
- 균혈증 : 혈액 배양 검사에서 균이 검출되는 것을 일컬으며, 질병과 관계없이 일과성으 로 오거나(호흡기, 위장관 및 비뇨기에 기계사용으로 인함.) 다른 장기 에 발생한 침습성 세균 감염이 확산되어 발생
☺ 원 인
- 박테리아, 바이러스, 진균 드물게 protozoa가 신생아 패혈증을 유발
ㆍ조발형(early onset) 패혈증 : Group B streptococci(GBS)
산모의 생식기로부터 온 장내 세균(enteric bacteria)
ㆍ지발형(late onset) 패혈증 : GBS, herpes simplex virus(HSV), enterovirus, E. coli * 우리나라에서는 조발형 GBS 감염은 극히 드물며, 극저체중 출생아의 지발형 패혈증 의 가장 흔한 원인균은 candida, coagulase-negative staphylococci(CNS)등이 있다.
- 조기 파수 : 출산 24시간 이전에 파수
- 장기간의 진통 후 난산이나 출산 후 오랜 기간 소생술을 겪었던 아기
- 모체 감염
- 분만 중 양수나 질 분비물이 기도로 많이 들어간 경우
- 출생 후 젖이 기도로 들어간 경우
- 신생아실 또는 신생아 중환자실에서의 병원 내 감염
* 보통 첫 48시간 이내에 나타나며, 잘 치료받지 못할 경우 뇌막염으로 진행됨
☺ 증 상
ㆍ초기 증상 : 특이 증상이 나타나지 않는 경우가 대부분이며 큰 아이에서는 오한, 발열, 피로 등을 볼 수 있으나, 신생아는 무기력하고 식욕감퇴, 체중증가부진, 불안정 등의 증상이 흔하다.
ㆍ후기 증상 : 뇌부종, 후천성 호흡 곤란 증후군, 폐동맥 고혈압, 심부전, 신부전, 고빌리 루빈혈증, 간기능 효소치 증가를 나타내는 간세포성 질환, PT, PTT의 연 장, 패혈성 쇼크, 부신 부전증, 부신 출혈, 골수 부전(혈소판 감소증, 백혈 구 감소증, 빈혈)과 범발성 혈액 응고 장애 등이 있다.
ㆍ일반적인 증상 : 전반적으로 건강해 보이지 않으며 약한 체온조절로 변동이 많고, 저체 온이나 고체온이 나타난다.
- 순 환 계 : 창백함, 청색증. 붉은 반점, 차고 축축한 피부, 저혈압, 부종
- 호 흡 기 계 : 불규칙한 호흡, 무호흡 또는 빈호흡, 청색증, 끙끙거림, 호흡 곤란
- 중추신경계 : 활동감소 - 축늘어짐, 반사저하, 무의식
활동증가 - 안절부절, 손발의 떨림, 발작
증가된 또는 감소된 근육강도
비정상적인 눈의 움직임.
- 위 장 계 : 수유저하, 구토, 설사, 복부 팽만, 간비대, 비장비대, 잠혈변 형성
* 그 외 황달이 출생 직후 또는 얼마 후에 나타나는 경우도 있는데 이는 생리적 황달과 혼동되는 경우가 많고, 저혈당증은 주로 그람 음성 균주 감염에만 나타남
* 뇌막염이 동반되는 경우에는 경련이나 의식의 변화 등이 관찰
☺ 검사 및 진단
① 혈액 배양 : 패혈증의 진단에 있어 혈액배양을 통해 균을 검출하는 것이 중요
② 백혈구 검사 : 대장균 감염시 백혈구 감소
③ 요추천자/소변검사 : 척수액과 소변에 균이 존재
ㆍ원심 분리된 척수액과 소변에 Gram's stain을 적용하여 균의 형태를 규명
→ 항생제를 합리적으로 선택
④ 높은 IgM : bacteria 감염
⑤ 중성구 감소 : 산모의 고혈압, 신생아 감작, 뇌실 주위 출혈, 경련, 수술, 용혈
☺ 치 료
① 즉시 광범위한 항생제를 투여
ㆍ신생아에서는 경구용 항생제는 효과가 불확실하여 사용하지 않고 주사제를 사용
ㆍ항생제의 치료 기간은 균의 종류, 뇌막염의 합병 유무에 따라서 결정되는데 보통 1-3 주간의 치료가 필요
② 보조요법
ㆍ환아를 격리
ㆍ환아의 상태를 세밀히 관찰할 수 있고, 체온유지, 습도 유지, 규칙적으로 정확하게 산 소를 투여할 수 있는 보육기를 사용
ㆍ탈수를 예방하기 위해 비경구적으로 수분공급
ㆍ호흡곤란과 청색증이 있을 시에는 산소를 공급
ㆍ장기간의 장관 영양을 할 수 없는 경우 비경구적 영양법을 시행
ㆍ원발 병소에 대한 치료
③ 저혈당증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증 등을 교정
ㆍ수액량, 전해질 및 혈당에 대한 지속적인 감시가 팔요
ㆍ항이뇨 호르몬 분비가 부적절한 경우(SIADH) 수액량을 제한
* 대부분 치료에 잘 반응하여 완치되는 경우가 많으나, 너무 늦게 치료를 시작한 경우나 감염균이 치료에 잘 듣지 않는 종류일 때, 혹은 균에 대한 면역력이 약한 신생아일 경우 에는 사망하거나 합병증에 의해 후유증이 발생할 수 있다.
* 뇌막염이 합병되었을 경우에는 신경학적 후유증이 있을 수 있고, 화농성 관절염이 합 병되었을 경우에는 관절이나 골(뼈)의 성장이 장애가 생길 수 있다. 그 외에 저혈압에 의한 쇼크, 혈액응고 장애 등이 합병될 수 있다.
☺ 간 호
① 신생아실에서의 감염을 방지
ㆍ철저히 손을 씻는 방법과 좋은 간호기술을 적용
ㆍ감염된 사람은 신생아와의 접촉을 피함
ㆍ신생아실에 출입해야 하는 부모나 직원들에게 적절한 손씻기 방법과 가운, 마스크착용 기술을 지도하여 적용시킴
ㆍ신생아실의 환경을 청결히 하고 모든 간호는 무균적으로 시행
② 패혈증의 불분명한 초기증상을 관찰
ㆍ패혈증의 초기 증상인 무기력한 상태, 활동저하, 포유거절, 체중 감소 등을 사정
* 초기 증상을 관찰하기 위해 신생아의 이전 행동에 대해 정확히 기록하고 사소한 이 상 증상이라도 보고함
ㆍ무호흡을 관찰하고, 무호흡 발생시 호흡자극을 시도
* 발바닥 등을 자극하여 15-30초 내에 자발호흡을 하지 않으면 인공호흡기나 mouth to mouth resuscitation을 적용
③ 패혈증에 합병되어 일어나는 경련을 관찰
ㆍ경련이 있으면 곧 의사에게 보고하고 아기 곁을 떠나지 않음
ㆍ입속의 분비물이나 구토물이 있을 시에는 코와 입을 흡인해 주고, 머리를 옆으로 돌려 눕혀 기도폐색을 예방
ㆍ필요시 산소를 공급하고 항경련제를 투여
ㆍ경련기간, 유형, 부위, 경련 전후의 아기상태, 치료에 대한 반응 등을 기록
④ 영양공급을 지지
ㆍ급성기에는 포유가 어렵기 때문에 정맥 수액 공급을 시행하고 gavage 영양을 시행
ㆍ폐쇄된 인공 젖꼭지를 사용하여 포유 욕구를 충족시켜 줌
ㆍ신생아 상태가 호전되면 구강 포유를 시행
⑤ 정상체온을 유지
ㆍ신생아 체온을 36.5~37.5℃가 되도록 보온하고 저체온이나 고열 시에는 보고
⑥ 처방된 항생제를 투여
ㆍ항생제에 대한 작용과 부작용, 약물의 배설경로를 이해하고 치료에 대한 반응을 관찰
⑦ 신생아의 정서적 욕구를 충족
ㆍ침대나 보육기에 밝은 색깔의 물건을 둠
ㆍ간호하는 동안 부드럽고 조용하게 말하며, 아기를 부드럽게 만지고 어르도록 함
ㆍ회복기에는 부모들이 방문하여 가능한 아기를 안아 주도록 함
ㆍ부모의 걱정에 대해 표현할 기회를 주고, 신생아 병의 경과와 간호에 대한 정보를 제 공하고, 질문에 대해 대답을 해줌
⑧ 퇴원교육 실시
ㆍ퇴원 후 나타날 수 있는 합병증 증상에 대해 설명하고, 증상 발현 시 즉시 병원을 방 문하도록 교육
ㆍ가정에서 해야 하는 투약에 대해 설명
☺ 예 방
① 산전 진찰을 철저히 받아 신생아 패혈증의 위험요인이 있는 경우 적절 조치
ㆍ분만 시에 양수염의 증상이 있거나 모체가 분만 전에 열이 있을 때는 항생제 요법을 시행하고 아기의 혈액 배양, 비인두 배양, 소변 배양 등 검사를 하여 원인균을 빨리 발견하도록 한다.
ㆍ조기 파막이 분만 24시간 이전에 나타나는 경우는 항생제 요법을 시행하고 배양검사 가 음성으로 나오면 항생제를 중단한다.
② 분만과정이나 신생아실에서 아기를 취급할 때 무균법 적용
ㆍ아기의 환경을 깨끗하게 유지하고, 특히 아기를 만질 때 반드시 손을 씻는다.
ㆍ감염된 사람이 아기를 만지거나 돌보지 않는다.
2. 간호사정
1) 모체 측 임신・산과력 (건대병원에서 출산한 것이 아니기 때문에 자세히 알 수 없었음)
(1) name : 강oo
(2) 산과력 : 첫째 아이 있음
(3) 재태기간 : 40주
(4) 분만형태 : NFSD(자연분만)
2) 신생아 측 일반적 정보
* 진단명 : R/O Sepsis
(1) date of birth : 2006년 4월 20일 오후 3시20분
(2) sex : male / O형, Rh+
(3) 입원 시 신체계측 결과
-weight : 3.49kg (3490g)
-length : 54cm
-Head circumference : 34cm
(4) 입원 시 정보
1. 입원일 : 2006년 4월 29일 오후 4시경
2. 대변 (2~3회/day), 소변 : 잘봄
3. 구토 X
4. 고열증상 : 28일 낮부터 * 건대응급실 : PR 168/min, 호흡 46회, 체온 38.4도
5. 입원동기 : 4월 28일부터 열감이 느껴지고 앓는 소리 내며 보챔. local 방문 후 소견서가지고 순천향 방문 후 incubator 자리가 없어 건대병원으로 옴
6. 부모혈액형 : 부 - O형, 모 - B형
(5) 수유 (현재)
① 수유방법: 젖병수유 (whole milk)
- 분유(whole milk)를 타서 세 시간 간격으로 한번에 80ml~100ml 정도 수유
| 날짜 | 시간 | 합 | |||||||
| 양(ml) | |||||||||
| 4월 29일 (입원일) | 6Pm | 9Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 350ml | |||
| 80ml | 50ml | 80ml | 60ml | 80ml | |||||
| 4월 30일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 550ml |
| 60ml | 60ml | 70ml | 70ml | 70ml | 70ml | 80ml | 70ml | ||
| 5월 1일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 510ml |
| 60ml | 50ml | 70ml | 70ml | 80ml | 60ml | 60ml | 60ml | ||
| 5월 2일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 550ml |
| 50ml | 60ml | 70ml | 80ml | 80ml | 80ml | 70ml | 60ml | ||
| 5월 3일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 710ml |
| 50ml | 60ml | 70ml | 160ml | 60ml | 140ml | 100ml | 70ml | ||
② 수유 양: 80ml~100ml (*8)/day
③ feeding problem: (-), sucking, swallowing reflex 좋음
3) 신체검진 (physical examination) : review of systems ( 5월 2일 MD에 실시 )
- general -
v/s
․ 체온(액와) - 36.8°C ․ 맥박(심첨) - 152 ․ 호흡 - 57
| 날짜 | 시간 | 체온 | 맥박 | 호흡 |
| 4월 29일 | 4Pm | 37.3 | 156 | 58 |
| 6Pm | 37.2 | 150 | 42 | |
| 0Am | 37.0 | 150 | 48 | |
| 6Am | 36.6 | 156 | 60 | |
| 4월 30일 | MD | 36.5 | 124 | 44 |
| 6Pm | 37.0 | 144 | 48 | |
| 0Am | 37.6 | 160 | 56 | |
| 6Am | 36.9 | 148 | 48 | |
| 5월 1일 | MD | 37.0 | 140 | 48 |
| 6Pm | 37.3 | 135 | 50 | |
| 0Am | 37.6 | 148 | 48 | |
| 6Am | 37.2 | 146 | 48 | |
| 5월 2일 | MD | 37.0 | 156 | 60 |
| 6Pm | 36.7 | 141 | 49 | |
| 0Am | 36.8 | 138 | 48 | |
| 6Am | 36.9 | 144 | 48 | |
| 5월 3일 | MD | 36.8 | 136 | 48 |
| 6Pm | 37.0 | 160 | 44 | |
| 0Am | 37.1 | 138 | 48 | |
| 6Am | 36.8 | 138 | 50 |
posture
․ 똑바로 눕히고 팔과 다리의 굴곡정도를 관찰
․ 사지가 굴곡이 되어있음. 활발하게 움직임. 배가 고플 때나 귀저기를 갈아야할 때 보챔.
weight
․ 몸무게 재는 것은 관찰하지 못함
| 4월 29일 | 4월 30일 | 5월 1일 | 5월 2일 | 5월 3일 | 5월 4일 | |
| 변화(g) | 3490 | 3590 | 3610 | 3690 | 3840 | 3890 |
length
․ 54cm, 직접 측정하진 못했음
head circumference
․ 34cm, 직접 측정하진 못했음
- skin -
color
․ 얼굴은 홍조를 띄고 있음
․ 몸 전체적인 색은 분홍색
․ 가슴은 유륜부분만 갈색
․ 사지에 하얀 허물 같은 것이 벗겨지고 있었음
vernix caseosa
․ 거의 벗겨지고 없는 모습
lanugo
․ 앞쪽은 거의 없음, 등쪽 부분에는 많음
edema
․ 특이하게 발견되는 부분은 없었음
- head & neck -
eye
․ 눈을 잘 깜박이고, 시선을 고정하지는 못하며 허공을 바라보고 있는 것 같은 모습
․ 공막은 흰색이고, 눈동자는 검은 색
․ 두 눈은 양쪽 평형선 상에 위치
․ 자극을 주었을 때(수유, 기저귀 갈 때 등) 눈을 뜸
ear
․ 외이가 후상방으로 뻗어 있으며 머리 쪽으로 바짝 붙어있는 모습
․ 고막은 관찰할 수 없었지만, 큰소리에 깜짝 놀라는 반응을 보이기도 함
․ 귀의 위치는 눈의 위치와 평행했음.
nose
․ 콧구멍은 두개, 비중격으로 나뉨
․ 입과 한쪽 콧구멍을 막고 공기의 통과를 관찰한 결과 양쪽 모두 정상적으로 공기가 통과
․ 코는 얼굴의 중앙에 위치
mouth and throat
․ 입술기형(cleft lip)은 없음
․ 입술에 하얀 물집 같은 것 관찰
․ 치아는 검진되지 않음
․ 입에 손가락을 넣었을 때 sucking reflex 관찰가능
․ 배가 고플 때는 뺨을 톡톡 쳤을 때 입을 벌리면서 빨려고 함
neck
․ 목은 짧고 주름짐
․ 뺨을 톡톡 쳤을 때 자극받은 쪽으로 얼굴을 돌리는 rooting reflex 관찰 가능
․ 수유 시 젖병을 얼굴 가까이에 가져갔을 때 젖병이 있는 쪽으로 고개를 돌림
․ 쇄골은 정상적으로 촉진
․ 목 촉진 했을 때 덩어리는 없음
- respiratory -
호흡음
․ 이상 징후는 관찰하지 못함
호흡양상
․ 호흡 깊이는 적당했고 호흡은 불규칙적
․ 늑간 함몰 징후는 없었고, 호흡이 규칙적이지는 않았음
cyanosis
․ 전체적으로 봤을 때 몸의 색깔은 분홍색이었고 청색으로 보이는 부분은 없음
기도 분비물
․ 청진시 이상이 없었고, suction을 따로 하고 있지 않은 점으로 볼 때 이상이 없을 것이라 고 생각됨
폐 청진
․ 심첨맥박 측정 시 들어보았지만 별다른 이상한 점은 없었음
- cardiovascular -
cyanosis
․ 청색증이 관찰 되지 않음
heart rate
․ 심박동수는 152회로 심첨부 (제3,4늑간과 쇠골중앙부 측간)에서 1분 동안 측정
umbilical vein, artery 개수
․ 제대주위에 발적이나 분비물이 없이 건조하게 유지
․ 거의 아물어가는 상태였고, 따로 거즈는 대고 있지 않았지만 베타딘으로 소독이 되있음
- gastrointestinal -
meconium pass
․ 입원한 것이므로 알 수 없었음
feeding
․ whole milk로 젖병 수유함
장음청진
․ 심첨맥박 측정 시 들어보았는데 복부에서 활발한 장음이 들림
rectum
․ 노란색 변을 봄
- genitourinary -
first voiding
․ 알 수 없었음
anomaly
․ 귀저기 갈다가 우연히 소변줄기를 관찰함. 정상적이었음
․ 음낭은 크고 음경과 피부는 주름이 많음
․ 고환이 내려왔는지 확인을 위해 귀저기 교환 시 음낭을 사정함. 정상이었음
- musculoskeletal -
운동성
․ 깨어있을 때 활발히 움직임. 불편한 사항이 있으면 울고 보챔
사지의 움직임
․ 손에 손가락을 가져갔을 때 손가락을 쥐고, 기저귀를 갈 때 다리를 튕기듯이 움직임
․ 손바닥으로 얼굴을 만질 수 있을 만큼 손을 뻗을 수 있어서 얼굴을 할퀼 수 있음
․ 사지는 대칭
출생 시 손상 여부(골절)
․ 없음
- neurologic : reflex -
blinking
․ 코를 톡톡 치면 눈을 깜빡임
sucking
․ 모유를 먹을 때 빠는 힘이 좋음
rooting
․ 뺨을 손가락으로 톡톡 쳤을 때 자극받은 쪽으로 고개를 돌리고, 젖병 수유시 젖꼭지를 뺨으로 가져가 톡톡 쳐주면 자극받은 쪽으로 고개를 돌리고 입을 벌림
extrusion
․ 수유시 젖꼭지를 혀 앞쪽에 살짝 놓았을 때 힘있게 밖으로 밀어냄
gag
․ 젖병 수유시 자극해 보았더니 발견되었음
cough
․ 수유 중에 우유를 잘못 삼켰을 때 기침을 하였고, 가끔씩 누워 있을 때 재채기 하는 것 을 관찰했음
yawn
․ 하품하는 것을 관찰했음
grasp
․ 손바닥을 건드리면 손을 꼭 쥠
babinski
․ 발 한쪽에 발꿈치에서 발가락 쪽으로 긁으면 발가락은 과신전, 엄지발가락은 신전, 나머지는 부채처럼 펴짐. 아주 잘 반응하였음.
moro
․ 자세를 갑자기 바꾸거나 편평한 곳에 눕힐 때, 손으로 아기의 어깨를 받치고 갑자기 머리 를 떨어뜨릴 때 잘 나타남. 사지를 대칭적으로 활짝 펼치고 팔을 쭉 펴며, 외전하고 손바 닥을 활짝 펴고 사지를 내전, 편안히 구부린다.
․ 시행해보지 못함
tonic neck
․ 머리를 오른쪽 방향으로 돌리면 얼굴이 오른쪽의 팔과 다리를 피고 오른쪽의 팔과 다리는 구부림. 뚜렷하게 관찰되진 않았지만 약간 보임
startle
․ 놀랠만한 자극이 없어서 관찰 못함
dance or step
․ 사정해 보지 못함
crawling reflex
․ 사정해 보지 못했음
- endocrine -
․ 내분비계는 관찰 못함
4) 검사소견 (이상소견위주)
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 |
| WBC | 9.5 | 4~11×1000/mm3 | - 감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우 - 증가: 감염성 질환 - 감소: aplastic anemia, agranulocytosis |
| RBC | 4.54 | M:4.40~6.30 F:4.2~5.5 | - 증가 : 바이러스성 수막염, 결핵성 수막염, 화농성 수막 염, 지주막하출혈, 유행성 수막염, 뇌종양 - 감소 : 일본뇌염 |
| Hgb | 15.8 | M:14~18 F:12~16 g/dl |
- 폐에서 조직으로 O2운반과 조직에서 폐포로 CO2 운반 - 증가: polycythemia, COPD, CHF - 감소: anemia, pregnancy, hemorrhage |
| HcT | 47.6 | M:41~51 F:37~47 % |
- 증가: dehydration, hemoconcentration associated with shock - 감소: severe anemias, anemia of pregnancy |
| Creatinine | 0.4 | 0.7~1.4 mg/dl | - 감소 : 체액손실 |
| Na | 140 | 135~145 mM/l | - 혈중Na증가 : 수분 결핍 상태로 탈수초래 - 혈중Na감소 : 구토, 설사 |
| K | 5.3 | 3.5~5.1 mM/l | - 저K혈증: 구토, 설사 ,소화액 흡인, 이뇨제 - 고K혈증: 신장에서 배설장애, 약물 과잉투여 |
| Cl | 108 | 98~111 mM/l | - 고Cl혈증: 수분 결핍성 탈수, 과호흡, 과환기 증후군, 뇌염, 설사 - 저Cl혈증: 클로라이드 섭취부족, 수분과잉, 소화액상 실, 루프 이뇨제, addison병 |
응급검사(4/29일)
응급검사 (ABGA)(4/29일)
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 | |
| 산증 | 알칼리증 | |||
| PH | 7.399 | 7.35~7.45 | 7.35이하 | 7.45이상 |
| PO2 | 86.8 | 75~100 mmHg | 80mmhg이하: 저산소증, CO2농도증가, 과소환기, FiO2감소 |
100mmhg이상 : 높은 산소포화도 과다환기, FiO2상승 |
| PCO2 | 30.2 | 35~45 mmHg | 폐쇄성폐질환, 어떤 원인에 의한 과소환기 | 저산소증, 폐색전증, 어떤 원인에 의한 과다환기 |
| HCO3 | 18.2 | 23~29 mmol/L | 설사, 신부전, 쇼크. 당뇨병성 케톤산증 | 상부위장관계 수분손실, 이뇨제, corticosteroid치료 |
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 |
| semented N | 31% | 45~75 % | -Neutrophil은 다형핵 백혈구 중 호중구로 생체방어 기능의미 -증가:감염성 질환 |
| Lymphocyte | 60% | 15~45% | Lymphocyte Count는 면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역) - 증가 : 결핵, 매독, 바이러스감염, 전염성단핵구 - 감소 : 선청성면역부전증후군, AIDS, 방사선조사 |
| Monocyte | 7% | 3.4~9 % | 단핵구 |
| Eosinophil | 2% | 1~7 % | 호산구, 인체 내 전체 백혈구의 1-3%차지 - 증가 : 기생충감염, 알레르기 - 감소 : 스테로이드 투여 |
혈액검사(4/29일)
요검사(4/29일)
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 |
| PH | 6.5 | 4.5~8.0 | 증가 : 요도감염, 유분부 협착 감소 : 신장기능저하, 고단백식이 |
| Protein | Trace | Negative | 신장질환, 외상, 중증빈혈, 복부종양, 갑상선기증항진, 심장병, 장협착 |
| Glucose | Negative | Negative | 요중에 당이 검출되는 것은 당뇨병의 근거 |
일반 미생물학 검사(4/29일)
- Gram's stain : N
면역혈청검사
- APR : 4월 29일 : a-AG, HP, CRP (3점)
5월 3일 : a-AG, HP (2점)
요 배양검사 결과
- klebsiella pneumonia 104
- klebsiella pneumonia : 가장 흔한 사람의 호흡기 감염세균, 건강한 성인의 5-10%가 보균자, 세균성 폐염의 3%를 차지. 요로감염증, 창상감염증, 패혈증, 뇌막염을 일으킴
3. 성장발달상의 특성
☺ Erickson의 심리 사회적 발달.
* 영아기(0-1세) : 신뢰감 대 불신감 - 부모나 주위세계의 일관성 있는 지지를 받으면 신 뢰감을 얻을 수 있지만, 주위의 보호가 부적절하면 불신감
☺ Freud 의 성심리 발달
* 구강기 : 출생~1세 - 영아의 쾌감의 근원은 입으로 빨고, 물고 씹고 소리 내는 것과 같 은 구강활동에 집중되어 있음. 이 시기에 얻어야 할 만족을 얻지 못하면 고착현상이 나타남
☺ Piaget의 인지 발달
* 감각운동단계 (출생~2세) - 이 기간의 유아는 일련의 생득적 반사수단에 의하여 대상 세계에 반응한다.
☺ 정상적인 특징
1) 솜털(Lango) - 전신의 섬세하고 가늘고 부드러운 털, 태아 6주경에 나타나 3주경에 없 어진다. 어깨, 등, 발 윗부분에서만 발견
2) 태지(Vernix caseosa) - 회백색의 치즈같은 물질, 자궁내에서 피부를 보호하기 위해 덮 여있으며 2~3일 후 건조되어 자연소실되므로 목욕시 무리하게 닦아내지 않는다. 팔의 접혀진 부분과, 액와, 서혜부에서 발견
3) 피부낙설(Desquamation) - 주로 피부의 인설 또는 작은 층의 상피성분이 박리되는 정 상적인 과정이다. 손상이나 약물에 의해 박리가 촉진될 수 있으며 심층 피부의 소실이나 박피가 원인이 될 수 있다.
4) 회색구진(Milia) - 코와 빰, 턱의 지방선에 의해 만들어진 작고 하얀점, 몇주내에 자연적 으로 소멸
5) 몽고반점(Mongolian spot) - 동양인의 90%, 서양인의 1~5%에서 보이며, 불규칙한 푸른 착색. 하요부, 둔부에서 나타나고, 학령기까지 저 절로 소멸
6) 혈관종(Hemangioma) - 모세혈관의 이완으로 딸기송이처럼 피부표면에 솟아있으며 생후 1년까지 커지고 7~10년이면 소실
7) 산류(Caput succedaneum) - 압력으로 인한 두개 선진부 연조직의 부종. 봉합선을 넘어 서 분포하며, 수일 내 서서히 흡수되어 소실
8) 대천문(Anterior fontanel) - 전두골과 두정골의 결합부분에 마름모꼴, 세로 3~4cm, 가 로 2~3cm, 12~18개월에 폐쇄
9) 소천문(Posterior fontanel) - 0.5~1cm길이의 삼각형 모양이며, 6개월에 폐쇄
10) Witch's milk - 에스트로겐의 영향으로 생후 2~3일에 가슴울혈이 나타날 수 있다. 남 아여야 모두에게서 나타날 수 있는데, 묽은 액체가 유듀에서 분비된다. 울혈이나 액체는 2주내에 사라지며, 이를 짜내서는 안 된다.
11) 태변(Meconium) - 신생아의 첫 대변으로 양수, 장분비물, 세포 등으로 구성되어 있으 며 암록색에서 검은빛을 띠며, 끈적끈적하고 냄새가 없다. 생후 8~24시간 후에 배출되어 3일정도 지속
12) 이행변(Transitional stool) - 초기 수유 후 3일까지, 녹갈색에서 황갈색을 띄며 가늘고 태변의 점성이 덜하다. 모유수유의 변은 노란색에서 황금색으로 신우유 비슷한 냄새가 나고, 조제유 수유아의 변은 연노랑에서 연갈색으로 굳기가 더 단단하고 보다 불쾌한 냄새가 난다.
☺ 반사(대표적)
1) Moro reflex (=startle response, 경악반사)
- 중추신경계 상태를 표시할 수 있는 중요한 단일지표로서 큰소리를 내거나 요람을 쳐서 아기를 놀라게 할 때 발생
- 방법 : 앙와위로 눕혀 팔을 잡고 머리는 검사대에 그대로 두면서 어깨를 조금 들었다가 팔을 놓으면 어깨가 바닥으로 떨어지면서 이 반사를 관찰할 수 있다.
- 반응의 단계 : 1단계-팔꿈치는 굴곡, 어깨위에서 상지를 외전, 전박은 신전
2단계-어깨에서 팔을 내전, 복부로 다리를 가져온다. 2~3개월에 소실
2) Tonic neck reflex (=긴장성 경반사, 펜싱자세)
- 앙와위로 눕히고 머리를 한쪽으로 돌리면 그쪽의 팔, 다리는 신전되고 반대쪽 팔, 다리는 굴곡되며, 6개월에 소실된다.
3) Grasp reflex (=파악반사)
- 손바닥을 누르면 손가락을 구부려잡는 반사가 일어난다. 손바닥 파악반사는 강해서 검사자의 손가락으로 잠깐 아기를 들 수 있을 정도며 6주~3개월에 사라진다. 발바닥에 무엇을 대면 발가락을 구부려 잡으려는 반사가 일어나는데 8~9개월에 사라진다.
4) Babinski reflex
- 신생아의 발바닥을 뒤꿈치에서 발가락 쪽으로 자극시 엄지발가락을 등쪽으로 구부리며 나머지 발가락은 부채꼴로 편다. 보통 3개월까지 존재하지만 걷게 될 때 (10~16개월)까지 지속될 수도 있다.(대개 1년 전후로 사라진다.)
5) Dance reflex (=stepping reflexes, 보행반사)
- 신생아를 잡고 바닥에 세웠을 때 똑바로 다리의 신전과 상반되는 굴곡에 의하여 걸음을 자극시키는 신생아의 정상적인 반응. 이 반사는 3~6주경에 사라지며, 조절된 미세운동으로 대치된다.
6) Rooting reflex (=색인반사, 포유반사)
- 입가의 볼을 살짝 건드리면 입이 그쪽으로 향하며 젖꼭지를 찾아 물때와 같이 입을 벌리는 것을 색인반사라 한다. 9~12주가 되면 더 이상 필요 없으므로 사라진다. 이 반응이 없거나 약하거나 비대칭적이면 중추신경계의 기능소실이나 기능이상을 의미할 수도 있다.
7) Sucking reflex (=흡철반사)
- 신생아의 입술을 건드리거나 입에 무엇을 갖다 댐으로써 일으킬 수 있다. 흡철 반사는 주기적이어야 하며 젖이 나오게 할 수 있어야 한다. 생 후 6개월에 감소
| 1) 출생시의 신장 | 두정둔부 : 31~35cm, 머리발꿈치길이 : 48~53cm |
| 2) 출생시의 체중 | 2700~4000g |
| 3) 출생시의 두위 | 33~35cm |
| 4) 출생시의 흉위 | 30.5~33cm |
| 5) 신생아의 맥박 | 심첨맥박 : 120~140회/min |
| 6) 신생아의 호흡 | 30~60회/min |
| 7) 신생아의 체온 | 36.5~37℃ |
☺ 신생아의 정상 활력증상
☺ 기타 특성
1) 생리적 체중 감소(Physiologic weight loss)
- 정상적인 초기 체중감소 또는 생리적 체중감소는 수분상실을 나타내는 것으로 출생 시 체중의 5~10%가 감소
2) 생리적 탈수열(Dehydration fever)
- 원인 : 아무런 질환이 없음에도 수분을 충분히 섭취하지 못하거나 다른 이유로 탈 수가 되어 고열이 발생
증상 : 체온상승(38~39℃), 체중감소, 불안, 소변 양과 횟수 감소, 빈맥, 건조한 피 부(탄력성 저하), 혈압하강, 호흡수 증가, 대천문소천문 함몰, 움푹 패인눈, 울움 소리에 기운이 없음, 전해질 불균형(칼륨소실)
3) 생리적 황달(Physiologic jaundice)
- 생리적 황달은 생후 2~4일에 모든 신생아의 55~70%에서 볼 수 있다. 이것은 제대혈액의 빌리루빈 1~3mg/dl가 5~6mg/dl로 상승하여 나타난 것이며 생후 5~7일이 되면 2mg/dl 이하로 감소한다. 원인은 태아적혈구의 생존 기간이 성인 적혈구에 비해 짧아 빌리루빈 생성이 많아지고, 간에서 일시적으로 빌리루빈의 포합과 배설이 저하되기 때문이다.
4) 생리적 저프로트롬빈혈증(Physiologic hypoprothrombinemia)
- 신생아는 간에서 응고인자 생성이 미숙하므로 Vit.K 1mg을 근육주사하여 prothrombin저하를 막아 신생아 출혈성 질환을 예방한다. Vit.K는 정상적으로 장내 세균에 의해 합성되나 신생아의 위장관은 출생 시에 무균적이고 모유에도 비타민 함유량이 적어 첫 3~4일 동안은 부족하다. Vit.K의 주요기능은 간에서 지혈에 필요한 프로트롬빈 합성을 촉매하는 것.
* APGAR SCORE
- 자궁의 생활에 대한 최초의 적응을 사정하는 것으로, 출생 1분과 5분 후에 평가하며 영양상태가 안정될 때까지 반복
| 0점 | 1점 | 2점 | |
| 심박동수 | 없음 | 느림(100이하) | 100이상 |
| 호흡노력 | 없음 | 느리고 불규칙 | 양호하고 잘 울음 |
| 근긴장도 | 늘어져 있음 | 사지의 약간의 굴곡 | 활발한 움직임 |
| 자극에 대한 반응을 봄(카테터를 코속에 넣어서) | 무반응 | 얼굴을 찡그림 | 기침, 재채기 |
| 피부색 | 청색, 창백 | 몸통은 붉은색, 사지는 청색 | 전신이 분홍색 |
* 대부분의 신생아들은 7~10점
| 약물, 용량, 투여경로 | 적응증 | 환아의 적응증 | 부작용 | 금기 |
| 5% DS 70cc IV (R:40cc) |
탈수, 고나트륨 혈증, 약물투여목적, 영양공급, 고칼슘혈증 | 약물투여목적, 수분전해질 보충 |
뇌부종, 폐부종 수분중독증 |
신부전, 당뇨환자 |
| 10% DW 500cc+ NaCl 6cc mix IV (R:15cc) |
탈수, 고나트륨 혈증, 약물투여목적, 영양공급, 고칼슘혈증 | 약물투여목적, 수분전해질 보충 |
뇌부종, 폐부종 수분중독증 |
신부전, 당뇨환자 뇨붕증 |
| ubactam 270mg IV (12hrs) |
세균성폐렴, 호흡기감염증, 세균성폐혈증, 요로감염, 임질 | 감염치료 | 구역, 구토, 복부팽만, 설사 위염, 구내염, 황달, 쇽 | 약물 과민증환자, 전염성 단핵증 환자 |
| cefotaxime 180mg IV (12hrs) |
감수성 있는 세균에 의한 감염 | 감염치료 | 설사, 발작, 혼동, 발열, 발진, 두드러기, 백혈구 감소증 | 약물 과민증환자,쇽 기왕력자 |
4. 투약
5. 간호진단, 계획, 수행, 평가 (우선적인 문제)
| ★ 간호진단 : 대소변의 지속적 접촉과 관련된 피부 손상 위험성 |
♕ 객관적 자료 : ➀ 시진 - 엉덩이 부위의 약간의 붉은 기
- 하루 5-6회의 변과 10~15회의 소변
- 24시간 귀저기를 사용하고 있음
- 체위변경의 자주 하지 않음
➁ 촉진 - 엉덩이 부위 만졌을 때 약간의 열감 있음.
| 간호목표 | |
| ♔ 장기목표 : 환아의 피부는 손상을 입지 않을 것이다. ♔ 단기목표 : 5월 4일까지 환아의 엉덩이부위의 붉은 기와 열감이 줄어든다. |
|
| 간호계획 & 수행 | 이론적 근거 |
| 엉덩이의 피부상태를 자주 관찰 5/3 : 붉은기+, 열감+ 5/4(오전) : 붉은기+, 열감+ |
상태를 자주 관찰하면 즉각적인 중재 가능 |
| 대소변양상을 관찰 5/3 : 소변 13회, 대변 4회 5/4(오전) : 소변 5회, 대변 1회 |
|
| 환아 간호 시 철저한 무균술 환아에게 시행하는 처치 전에는 반드시 손을 씻음 |
사람의 손은 모든 감염의 통로 |
| 대소변 후 피부를 물에 적신 부드러운 티슈로 닦아주고 건조 귀저기를 교환할 때 물에 적신 거즈로 닦아주고 마른거즈로 물기를 제거한 후 마르면 다시 귀저기 채워줌 |
수분은 피부통합성에 해로움 |
| 대소변을 깨끗이 닦아주고 자주 기저귀 교환 매 시간 환아의 기저귀를 관찰하고 대소변 발견 시 즉시 귀저기 교환하고 대소변 찌꺼기가 남지 않도록 함 |
대소변의 잦은 접촉은 피부에 손상을 줄 가능성 |
| 상품화된 물수건을 사용하지 않음 부드러운 티슈를 사용 |
알콜이 들어있는 물수건은 피부의 손상을 초래 |
| 적절한 온도와 습도를 유지 | 환아에게 편안한 환경을 제공 |
| 가끔 엎드린 자세로 눕힘 | 시트로부터 발진부위를 보호 |
| 처방 시 피부보호크림을 사용 | 피부보호크림은 피부를 보호 |
| 목욕 시 자극적인 비누 사용하지 않음 | 자극적인 비누는 비부보호에 부적합 |
| 하루에 한번 정도 목욕 | 피부를 깨끗하게 유지하여 피부보호 잦은 목욕은 피부장벽인 지방성분을 제거하므로 금지 |
| 목욕 시 미지근한 물 사용 | 뜨거운 물은 피부 증발속도 가속화 |
| 평가 | |
| 환아의 상태가 아직은 약간의 붉은 기와 열감이 남아 있다. 새로운 변화가 있는지 관찰하면서 현재의 중재를 계속하여 피부손상이 발생하지 않도록 한다. |
|
♕ 주관적 자료 : NONE
Ⅰ. 서론
1. 사례연구의 필요성
신생아는 면역기능이 덜 발달되어 있으므로, 감염에 대항하는 능력이 저하되어 있다. 그러므로 일단 한 조직이 감염되면 세균이 전신으로 쉽게 퍼져 나갈 수 있어서 패혈증 발병률이 성인에 비해 높다.
신생아 패혈증은 전신적 임상 증상과 함께 혈액 배양에서 나타나는 신생아기에 발생하는 세균성 감염증이다. 신생아 1000명 중 1~10명이 신생아 패혈증에 걸리고, 그 중 13-50%가 사망한다. 또한, 패혈증에 걸린 신생아 중 약 30%가 뇌막염으로 진행되어진다.
항생요법의 향상, 신생아 life support measurement의 발달, 감염을 일으킬 수 있는 분만시 위험인자에 대한 깊은 인식이 있음에도 불구하고 꾸준히 신생아 패혈증은 신생아의 유병률과 사망률에 큰 부분을 차지하고 있다. 이러한 신생아 패혈증에 대해 이해하고, 치료방법이나 간호방법을 찾아보고 적용함으로써 신생아가 질병으로부터 치유되는데 조금이나마 보탬이 되고, 예방법을 찾아봄으로써 이 질병을 예방하는데 기여할 필요가 있다.
2. 대상자 선정 동기 및 방법
대상자 선정방법은 수간호사 선생님께서 정해주신 환아 세 명 중에서 한명을 선택하였고, 방법은 환아를 주의 깊게 관찰하고 사정하고, 차트를 통해 자료를 수집하고, 간호사 선생님들의 치료나 사정을 관찰함으로써 이루어졌다.
Ⅱ. 본론
1. 신생아 패혈증(Sepsis)에 관한 문헌고찰
☺ 정 의
- 전신적 임상 증상과 함께 혈액 배양에서 나타나는 신생아기에 발생하는 세균성 감염증
- 아기가 처지거나 잘 안 먹으려 하고, 구토나 설사, 복부팽만, 호흡곤란, 발열 등의 전신 증상이 있으면서 혈액 배양검사에서 세균이 발견되었을 경우에 패혈증이라고 정의
* 건강한 신생아에게 가끔 나타나는 일과성 무증상적 균혈증과 감별 필요
- 균혈증 : 혈액 배양 검사에서 균이 검출되는 것을 일컬으며, 질병과 관계없이 일과성으 로 오거나(호흡기, 위장관 및 비뇨기에 기계사용으로 인함.) 다른 장기 에 발생한 침습성 세균 감염이 확산되어 발생
☺ 원 인
- 박테리아, 바이러스, 진균 드물게 protozoa가 신생아 패혈증을 유발
ㆍ조발형(early onset) 패혈증 : Group B streptococci(GBS)
산모의 생식기로부터 온 장내 세균(enteric bacteria)
ㆍ지발형(late onset) 패혈증 : GBS, herpes simplex virus(HSV), enterovirus, E. coli * 우리나라에서는 조발형 GBS 감염은 극히 드물며, 극저체중 출생아의 지발형 패혈증 의 가장 흔한 원인균은 candida, coagulase-negative staphylococci(CNS)등이 있다.
- 조기 파수 : 출산 24시간 이전에 파수
- 장기간의 진통 후 난산이나 출산 후 오랜 기간 소생술을 겪었던 아기
- 모체 감염
- 분만 중 양수나 질 분비물이 기도로 많이 들어간 경우
- 출생 후 젖이 기도로 들어간 경우
- 신생아실 또는 신생아 중환자실에서의 병원 내 감염
* 보통 첫 48시간 이내에 나타나며, 잘 치료받지 못할 경우 뇌막염으로 진행됨
☺ 증 상
ㆍ초기 증상 : 특이 증상이 나타나지 않는 경우가 대부분이며 큰 아이에서는 오한, 발열, 피로 등을 볼 수 있으나, 신생아는 무기력하고 식욕감퇴, 체중증가부진, 불안정 등의 증상이 흔하다.
ㆍ후기 증상 : 뇌부종, 후천성 호흡 곤란 증후군, 폐동맥 고혈압, 심부전, 신부전, 고빌리 루빈혈증, 간기능 효소치 증가를 나타내는 간세포성 질환, PT, PTT의 연 장, 패혈성 쇼크, 부신 부전증, 부신 출혈, 골수 부전(혈소판 감소증, 백혈 구 감소증, 빈혈)과 범발성 혈액 응고 장애 등이 있다.
ㆍ일반적인 증상 : 전반적으로 건강해 보이지 않으며 약한 체온조절로 변동이 많고, 저체 온이나 고체온이 나타난다.
- 순 환 계 : 창백함, 청색증. 붉은 반점, 차고 축축한 피부, 저혈압, 부종
- 호 흡 기 계 : 불규칙한 호흡, 무호흡 또는 빈호흡, 청색증, 끙끙거림, 호흡 곤란
- 중추신경계 : 활동감소 - 축늘어짐, 반사저하, 무의식
활동증가 - 안절부절, 손발의 떨림, 발작
증가된 또는 감소된 근육강도
비정상적인 눈의 움직임.
- 위 장 계 : 수유저하, 구토, 설사, 복부 팽만, 간비대, 비장비대, 잠혈변 형성
* 그 외 황달이 출생 직후 또는 얼마 후에 나타나는 경우도 있는데 이는 생리적 황달과 혼동되는 경우가 많고, 저혈당증은 주로 그람 음성 균주 감염에만 나타남
* 뇌막염이 동반되는 경우에는 경련이나 의식의 변화 등이 관찰
☺ 검사 및 진단
① 혈액 배양 : 패혈증의 진단에 있어 혈액배양을 통해 균을 검출하는 것이 중요
② 백혈구 검사 : 대장균 감염시 백혈구 감소
③ 요추천자/소변검사 : 척수액과 소변에 균이 존재
ㆍ원심 분리된 척수액과 소변에 Gram's stain을 적용하여 균의 형태를 규명
→ 항생제를 합리적으로 선택
④ 높은 IgM : bacteria 감염
⑤ 중성구 감소 : 산모의 고혈압, 신생아 감작, 뇌실 주위 출혈, 경련, 수술, 용혈
☺ 치 료
① 즉시 광범위한 항생제를 투여
ㆍ신생아에서는 경구용 항생제는 효과가 불확실하여 사용하지 않고 주사제를 사용
ㆍ항생제의 치료 기간은 균의 종류, 뇌막염의 합병 유무에 따라서 결정되는데 보통 1-3 주간의 치료가 필요
② 보조요법
ㆍ환아를 격리
ㆍ환아의 상태를 세밀히 관찰할 수 있고, 체온유지, 습도 유지, 규칙적으로 정확하게 산 소를 투여할 수 있는 보육기를 사용
ㆍ탈수를 예방하기 위해 비경구적으로 수분공급
ㆍ호흡곤란과 청색증이 있을 시에는 산소를 공급
ㆍ장기간의 장관 영양을 할 수 없는 경우 비경구적 영양법을 시행
ㆍ원발 병소에 대한 치료
③ 저혈당증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증 등을 교정
ㆍ수액량, 전해질 및 혈당에 대한 지속적인 감시가 팔요
ㆍ항이뇨 호르몬 분비가 부적절한 경우(SIADH) 수액량을 제한
* 대부분 치료에 잘 반응하여 완치되는 경우가 많으나, 너무 늦게 치료를 시작한 경우나 감염균이 치료에 잘 듣지 않는 종류일 때, 혹은 균에 대한 면역력이 약한 신생아일 경우 에는 사망하거나 합병증에 의해 후유증이 발생할 수 있다.
* 뇌막염이 합병되었을 경우에는 신경학적 후유증이 있을 수 있고, 화농성 관절염이 합 병되었을 경우에는 관절이나 골(뼈)의 성장이 장애가 생길 수 있다. 그 외에 저혈압에 의한 쇼크, 혈액응고 장애 등이 합병될 수 있다.
☺ 간 호
① 신생아실에서의 감염을 방지
ㆍ철저히 손을 씻는 방법과 좋은 간호기술을 적용
ㆍ감염된 사람은 신생아와의 접촉을 피함
ㆍ신생아실에 출입해야 하는 부모나 직원들에게 적절한 손씻기 방법과 가운, 마스크착용 기술을 지도하여 적용시킴
ㆍ신생아실의 환경을 청결히 하고 모든 간호는 무균적으로 시행
② 패혈증의 불분명한 초기증상을 관찰
ㆍ패혈증의 초기 증상인 무기력한 상태, 활동저하, 포유거절, 체중 감소 등을 사정
* 초기 증상을 관찰하기 위해 신생아의 이전 행동에 대해 정확히 기록하고 사소한 이 상 증상이라도 보고함
ㆍ무호흡을 관찰하고, 무호흡 발생시 호흡자극을 시도
* 발바닥 등을 자극하여 15-30초 내에 자발호흡을 하지 않으면 인공호흡기나 mouth to mouth resuscitation을 적용
③ 패혈증에 합병되어 일어나는 경련을 관찰
ㆍ경련이 있으면 곧 의사에게 보고하고 아기 곁을 떠나지 않음
ㆍ입속의 분비물이나 구토물이 있을 시에는 코와 입을 흡인해 주고, 머리를 옆으로 돌려 눕혀 기도폐색을 예방
ㆍ필요시 산소를 공급하고 항경련제를 투여
ㆍ경련기간, 유형, 부위, 경련 전후의 아기상태, 치료에 대한 반응 등을 기록
④ 영양공급을 지지
ㆍ급성기에는 포유가 어렵기 때문에 정맥 수액 공급을 시행하고 gavage 영양을 시행
ㆍ폐쇄된 인공 젖꼭지를 사용하여 포유 욕구를 충족시켜 줌
ㆍ신생아 상태가 호전되면 구강 포유를 시행
⑤ 정상체온을 유지
ㆍ신생아 체온을 36.5~37.5℃가 되도록 보온하고 저체온이나 고열 시에는 보고
⑥ 처방된 항생제를 투여
ㆍ항생제에 대한 작용과 부작용, 약물의 배설경로를 이해하고 치료에 대한 반응을 관찰
⑦ 신생아의 정서적 욕구를 충족
ㆍ침대나 보육기에 밝은 색깔의 물건을 둠
ㆍ간호하는 동안 부드럽고 조용하게 말하며, 아기를 부드럽게 만지고 어르도록 함
ㆍ회복기에는 부모들이 방문하여 가능한 아기를 안아 주도록 함
ㆍ부모의 걱정에 대해 표현할 기회를 주고, 신생아 병의 경과와 간호에 대한 정보를 제 공하고, 질문에 대해 대답을 해줌
⑧ 퇴원교육 실시
ㆍ퇴원 후 나타날 수 있는 합병증 증상에 대해 설명하고, 증상 발현 시 즉시 병원을 방 문하도록 교육
ㆍ가정에서 해야 하는 투약에 대해 설명
☺ 예 방
① 산전 진찰을 철저히 받아 신생아 패혈증의 위험요인이 있는 경우 적절 조치
ㆍ분만 시에 양수염의 증상이 있거나 모체가 분만 전에 열이 있을 때는 항생제 요법을 시행하고 아기의 혈액 배양, 비인두 배양, 소변 배양 등 검사를 하여 원인균을 빨리 발견하도록 한다.
ㆍ조기 파막이 분만 24시간 이전에 나타나는 경우는 항생제 요법을 시행하고 배양검사 가 음성으로 나오면 항생제를 중단한다.
② 분만과정이나 신생아실에서 아기를 취급할 때 무균법 적용
ㆍ아기의 환경을 깨끗하게 유지하고, 특히 아기를 만질 때 반드시 손을 씻는다.
ㆍ감염된 사람이 아기를 만지거나 돌보지 않는다.
2. 간호사정
1) 모체 측 임신・산과력 (건대병원에서 출산한 것이 아니기 때문에 자세히 알 수 없었음)
(1) name : 강oo
(2) 산과력 : 첫째 아이 있음
(3) 재태기간 : 40주
(4) 분만형태 : NFSD(자연분만)
2) 신생아 측 일반적 정보
* 진단명 : R/O Sepsis
(1) date of birth : 2006년 4월 20일 오후 3시20분
(2) sex : male / O형, Rh+
(3) 입원 시 신체계측 결과
-weight : 3.49kg (3490g)
-length : 54cm
-Head circumference : 34cm
(4) 입원 시 정보
1. 입원일 : 2006년 4월 29일 오후 4시경
2. 대변 (2~3회/day), 소변 : 잘봄
3. 구토 X
4. 고열증상 : 28일 낮부터 * 건대응급실 : PR 168/min, 호흡 46회, 체온 38.4도
5. 입원동기 : 4월 28일부터 열감이 느껴지고 앓는 소리 내며 보챔. local 방문 후 소견서가지고 순천향 방문 후 incubator 자리가 없어 건대병원으로 옴
6. 부모혈액형 : 부 - O형, 모 - B형
(5) 수유 (현재)
① 수유방법: 젖병수유 (whole milk)
- 분유(whole milk)를 타서 세 시간 간격으로 한번에 80ml~100ml 정도 수유
| 날짜 | 시간 | 합 | |||||||
| 양(ml) | |||||||||
| 4월 29일 (입원일) | 6Pm | 9Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 350ml | |||
| 80ml | 50ml | 80ml | 60ml | 80ml | |||||
| 4월 30일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 550ml |
| 60ml | 60ml | 70ml | 70ml | 70ml | 70ml | 80ml | 70ml | ||
| 5월 1일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 510ml |
| 60ml | 50ml | 70ml | 70ml | 80ml | 60ml | 60ml | 60ml | ||
| 5월 2일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 550ml |
| 50ml | 60ml | 70ml | 80ml | 80ml | 80ml | 70ml | 60ml | ||
| 5월 3일 | 8Am | 11Am | 2Pm | 5Pm | 8Pm | 11Pm | 2Am | 5Am | 710ml |
| 50ml | 60ml | 70ml | 160ml | 60ml | 140ml | 100ml | 70ml | ||
② 수유 양: 80ml~100ml (*8)/day
③ feeding problem: (-), sucking, swallowing reflex 좋음
3) 신체검진 (physical examination) : review of systems ( 5월 2일 MD에 실시 )
- general -
v/s
․ 체온(액와) - 36.8°C ․ 맥박(심첨) - 152 ․ 호흡 - 57
| 날짜 | 시간 | 체온 | 맥박 | 호흡 |
| 4월 29일 | 4Pm | 37.3 | 156 | 58 |
| 6Pm | 37.2 | 150 | 42 | |
| 0Am | 37.0 | 150 | 48 | |
| 6Am | 36.6 | 156 | 60 | |
| 4월 30일 | MD | 36.5 | 124 | 44 |
| 6Pm | 37.0 | 144 | 48 | |
| 0Am | 37.6 | 160 | 56 | |
| 6Am | 36.9 | 148 | 48 | |
| 5월 1일 | MD | 37.0 | 140 | 48 |
| 6Pm | 37.3 | 135 | 50 | |
| 0Am | 37.6 | 148 | 48 | |
| 6Am | 37.2 | 146 | 48 | |
| 5월 2일 | MD | 37.0 | 156 | 60 |
| 6Pm | 36.7 | 141 | 49 | |
| 0Am | 36.8 | 138 | 48 | |
| 6Am | 36.9 | 144 | 48 | |
| 5월 3일 | MD | 36.8 | 136 | 48 |
| 6Pm | 37.0 | 160 | 44 | |
| 0Am | 37.1 | 138 | 48 | |
| 6Am | 36.8 | 138 | 50 |
posture
․ 똑바로 눕히고 팔과 다리의 굴곡정도를 관찰
․ 사지가 굴곡이 되어있음. 활발하게 움직임. 배가 고플 때나 귀저기를 갈아야할 때 보챔.
weight
․ 몸무게 재는 것은 관찰하지 못함
| 4월 29일 | 4월 30일 | 5월 1일 | 5월 2일 | 5월 3일 | 5월 4일 | |
| 변화(g) | 3490 | 3590 | 3610 | 3690 | 3840 | 3890 |
length
․ 54cm, 직접 측정하진 못했음
head circumference
․ 34cm, 직접 측정하진 못했음
- skin -
color
․ 얼굴은 홍조를 띄고 있음
․ 몸 전체적인 색은 분홍색
․ 가슴은 유륜부분만 갈색
․ 사지에 하얀 허물 같은 것이 벗겨지고 있었음
vernix caseosa
․ 거의 벗겨지고 없는 모습
lanugo
․ 앞쪽은 거의 없음, 등쪽 부분에는 많음
edema
․ 특이하게 발견되는 부분은 없었음
- head & neck -
eye
․ 눈을 잘 깜박이고, 시선을 고정하지는 못하며 허공을 바라보고 있는 것 같은 모습
․ 공막은 흰색이고, 눈동자는 검은 색
․ 두 눈은 양쪽 평형선 상에 위치
․ 자극을 주었을 때(수유, 기저귀 갈 때 등) 눈을 뜸
ear
․ 외이가 후상방으로 뻗어 있으며 머리 쪽으로 바짝 붙어있는 모습
․ 고막은 관찰할 수 없었지만, 큰소리에 깜짝 놀라는 반응을 보이기도 함
․ 귀의 위치는 눈의 위치와 평행했음.
nose
․ 콧구멍은 두개, 비중격으로 나뉨
․ 입과 한쪽 콧구멍을 막고 공기의 통과를 관찰한 결과 양쪽 모두 정상적으로 공기가 통과
․ 코는 얼굴의 중앙에 위치
mouth and throat
․ 입술기형(cleft lip)은 없음
․ 입술에 하얀 물집 같은 것 관찰
․ 치아는 검진되지 않음
․ 입에 손가락을 넣었을 때 sucking reflex 관찰가능
․ 배가 고플 때는 뺨을 톡톡 쳤을 때 입을 벌리면서 빨려고 함
neck
․ 목은 짧고 주름짐
․ 뺨을 톡톡 쳤을 때 자극받은 쪽으로 얼굴을 돌리는 rooting reflex 관찰 가능
․ 수유 시 젖병을 얼굴 가까이에 가져갔을 때 젖병이 있는 쪽으로 고개를 돌림
․ 쇄골은 정상적으로 촉진
․ 목 촉진 했을 때 덩어리는 없음
- respiratory -
호흡음
․ 이상 징후는 관찰하지 못함
호흡양상
․ 호흡 깊이는 적당했고 호흡은 불규칙적
․ 늑간 함몰 징후는 없었고, 호흡이 규칙적이지는 않았음
cyanosis
․ 전체적으로 봤을 때 몸의 색깔은 분홍색이었고 청색으로 보이는 부분은 없음
기도 분비물
․ 청진시 이상이 없었고, suction을 따로 하고 있지 않은 점으로 볼 때 이상이 없을 것이라 고 생각됨
폐 청진
․ 심첨맥박 측정 시 들어보았지만 별다른 이상한 점은 없었음
- cardiovascular -
cyanosis
․ 청색증이 관찰 되지 않음
heart rate
․ 심박동수는 152회로 심첨부 (제3,4늑간과 쇠골중앙부 측간)에서 1분 동안 측정
umbilical vein, artery 개수
․ 제대주위에 발적이나 분비물이 없이 건조하게 유지
․ 거의 아물어가는 상태였고, 따로 거즈는 대고 있지 않았지만 베타딘으로 소독이 되있음
- gastrointestinal -
meconium pass
․ 입원한 것이므로 알 수 없었음
feeding
․ whole milk로 젖병 수유함
장음청진
․ 심첨맥박 측정 시 들어보았는데 복부에서 활발한 장음이 들림
rectum
․ 노란색 변을 봄
- genitourinary -
first voiding
․ 알 수 없었음
anomaly
․ 귀저기 갈다가 우연히 소변줄기를 관찰함. 정상적이었음
․ 음낭은 크고 음경과 피부는 주름이 많음
․ 고환이 내려왔는지 확인을 위해 귀저기 교환 시 음낭을 사정함. 정상이었음
- musculoskeletal -
운동성
․ 깨어있을 때 활발히 움직임. 불편한 사항이 있으면 울고 보챔
사지의 움직임
․ 손에 손가락을 가져갔을 때 손가락을 쥐고, 기저귀를 갈 때 다리를 튕기듯이 움직임
․ 손바닥으로 얼굴을 만질 수 있을 만큼 손을 뻗을 수 있어서 얼굴을 할퀼 수 있음
․ 사지는 대칭
출생 시 손상 여부(골절)
․ 없음
- neurologic : reflex -
blinking
․ 코를 톡톡 치면 눈을 깜빡임
sucking
․ 모유를 먹을 때 빠는 힘이 좋음
rooting
․ 뺨을 손가락으로 톡톡 쳤을 때 자극받은 쪽으로 고개를 돌리고, 젖병 수유시 젖꼭지를 뺨으로 가져가 톡톡 쳐주면 자극받은 쪽으로 고개를 돌리고 입을 벌림
extrusion
․ 수유시 젖꼭지를 혀 앞쪽에 살짝 놓았을 때 힘있게 밖으로 밀어냄
gag
․ 젖병 수유시 자극해 보았더니 발견되었음
cough
․ 수유 중에 우유를 잘못 삼켰을 때 기침을 하였고, 가끔씩 누워 있을 때 재채기 하는 것 을 관찰했음
yawn
․ 하품하는 것을 관찰했음
grasp
․ 손바닥을 건드리면 손을 꼭 쥠
babinski
․ 발 한쪽에 발꿈치에서 발가락 쪽으로 긁으면 발가락은 과신전, 엄지발가락은 신전, 나머지는 부채처럼 펴짐. 아주 잘 반응하였음.
moro
․ 자세를 갑자기 바꾸거나 편평한 곳에 눕힐 때, 손으로 아기의 어깨를 받치고 갑자기 머리 를 떨어뜨릴 때 잘 나타남. 사지를 대칭적으로 활짝 펼치고 팔을 쭉 펴며, 외전하고 손바 닥을 활짝 펴고 사지를 내전, 편안히 구부린다.
․ 시행해보지 못함
tonic neck
․ 머리를 오른쪽 방향으로 돌리면 얼굴이 오른쪽의 팔과 다리를 피고 오른쪽의 팔과 다리는 구부림. 뚜렷하게 관찰되진 않았지만 약간 보임
startle
․ 놀랠만한 자극이 없어서 관찰 못함
dance or step
․ 사정해 보지 못함
crawling reflex
․ 사정해 보지 못했음
- endocrine -
․ 내분비계는 관찰 못함
4) 검사소견 (이상소견위주)
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 |
| WBC | 9.5 | 4~11×1000/mm3 | - 감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우 - 증가: 감염성 질환 - 감소: aplastic anemia, agranulocytosis |
| RBC | 4.54 | M:4.40~6.30 F:4.2~5.5 | - 증가 : 바이러스성 수막염, 결핵성 수막염, 화농성 수막 염, 지주막하출혈, 유행성 수막염, 뇌종양 - 감소 : 일본뇌염 |
| Hgb | 15.8 | M:14~18 F:12~16 g/dl |
- 폐에서 조직으로 O2운반과 조직에서 폐포로 CO2 운반 - 증가: polycythemia, COPD, CHF - 감소: anemia, pregnancy, hemorrhage |
| HcT | 47.6 | M:41~51 F:37~47 % |
- 증가: dehydration, hemoconcentration associated with shock - 감소: severe anemias, anemia of pregnancy |
| Creatinine | 0.4 | 0.7~1.4 mg/dl | - 감소 : 체액손실 |
| Na | 140 | 135~145 mM/l | - 혈중Na증가 : 수분 결핍 상태로 탈수초래 - 혈중Na감소 : 구토, 설사 |
| K | 5.3 | 3.5~5.1 mM/l | - 저K혈증: 구토, 설사 ,소화액 흡인, 이뇨제 - 고K혈증: 신장에서 배설장애, 약물 과잉투여 |
| Cl | 108 | 98~111 mM/l | - 고Cl혈증: 수분 결핍성 탈수, 과호흡, 과환기 증후군, 뇌염, 설사 - 저Cl혈증: 클로라이드 섭취부족, 수분과잉, 소화액상 실, 루프 이뇨제, addison병 |
응급검사(4/29일)
응급검사 (ABGA)(4/29일)
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 | |
| 산증 | 알칼리증 | |||
| PH | 7.399 | 7.35~7.45 | 7.35이하 | 7.45이상 |
| PO2 | 86.8 | 75~100 mmHg | 80mmhg이하: 저산소증, CO2농도증가, 과소환기, FiO2감소 |
100mmhg이상 : 높은 산소포화도 과다환기, FiO2상승 |
| PCO2 | 30.2 | 35~45 mmHg | 폐쇄성폐질환, 어떤 원인에 의한 과소환기 | 저산소증, 폐색전증, 어떤 원인에 의한 과다환기 |
| HCO3 | 18.2 | 23~29 mmol/L | 설사, 신부전, 쇼크. 당뇨병성 케톤산증 | 상부위장관계 수분손실, 이뇨제, corticosteroid치료 |
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 |
| semented N | 31% | 45~75 % | -Neutrophil은 다형핵 백혈구 중 호중구로 생체방어 기능의미 -증가:감염성 질환 |
| Lymphocyte | 60% | 15~45% | Lymphocyte Count는 면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역) - 증가 : 결핵, 매독, 바이러스감염, 전염성단핵구 - 감소 : 선청성면역부전증후군, AIDS, 방사선조사 |
| Monocyte | 7% | 3.4~9 % | 단핵구 |
| Eosinophil | 2% | 1~7 % | 호산구, 인체 내 전체 백혈구의 1-3%차지 - 증가 : 기생충감염, 알레르기 - 감소 : 스테로이드 투여 |
혈액검사(4/29일)
요검사(4/29일)
| 검사명 | 결과 | 정상치 | 의미 |
| PH | 6.5 | 4.5~8.0 | 증가 : 요도감염, 유분부 협착 감소 : 신장기능저하, 고단백식이 |
| Protein | Trace | Negative | 신장질환, 외상, 중증빈혈, 복부종양, 갑상선기증항진, 심장병, 장협착 |
| Glucose | Negative | Negative | 요중에 당이 검출되는 것은 당뇨병의 근거 |
일반 미생물학 검사(4/29일)
- Gram's stain : N
면역혈청검사
- APR : 4월 29일 : a-AG, HP, CRP (3점)
5월 3일 : a-AG, HP (2점)
요 배양검사 결과
- klebsiella pneumonia 104
- klebsiella pneumonia : 가장 흔한 사람의 호흡기 감염세균, 건강한 성인의 5-10%가 보균자, 세균성 폐염의 3%를 차지. 요로감염증, 창상감염증, 패혈증, 뇌막염을 일으킴
3. 성장발달상의 특성
☺ Erickson의 심리 사회적 발달.
* 영아기(0-1세) : 신뢰감 대 불신감 - 부모나 주위세계의 일관성 있는 지지를 받으면 신 뢰감을 얻을 수 있지만, 주위의 보호가 부적절하면 불신감
☺ Freud 의 성심리 발달
* 구강기 : 출생~1세 - 영아의 쾌감의 근원은 입으로 빨고, 물고 씹고 소리 내는 것과 같 은 구강활동에 집중되어 있음. 이 시기에 얻어야 할 만족을 얻지 못하면 고착현상이 나타남
☺ Piaget의 인지 발달
* 감각운동단계 (출생~2세) - 이 기간의 유아는 일련의 생득적 반사수단에 의하여 대상 세계에 반응한다.
☺ 정상적인 특징
1) 솜털(Lango) - 전신의 섬세하고 가늘고 부드러운 털, 태아 6주경에 나타나 3주경에 없 어진다. 어깨, 등, 발 윗부분에서만 발견
2) 태지(Vernix caseosa) - 회백색의 치즈같은 물질, 자궁내에서 피부를 보호하기 위해 덮 여있으며 2~3일 후 건조되어 자연소실되므로 목욕시 무리하게 닦아내지 않는다. 팔의 접혀진 부분과, 액와, 서혜부에서 발견
3) 피부낙설(Desquamation) - 주로 피부의 인설 또는 작은 층의 상피성분이 박리되는 정 상적인 과정이다. 손상이나 약물에 의해 박리가 촉진될 수 있으며 심층 피부의 소실이나 박피가 원인이 될 수 있다.
4) 회색구진(Milia) - 코와 빰, 턱의 지방선에 의해 만들어진 작고 하얀점, 몇주내에 자연적 으로 소멸
5) 몽고반점(Mongolian spot) - 동양인의 90%, 서양인의 1~5%에서 보이며, 불규칙한 푸른 착색. 하요부, 둔부에서 나타나고, 학령기까지 저 절로 소멸
6) 혈관종(Hemangioma) - 모세혈관의 이완으로 딸기송이처럼 피부표면에 솟아있으며 생후 1년까지 커지고 7~10년이면 소실
7) 산류(Caput succedaneum) - 압력으로 인한 두개 선진부 연조직의 부종. 봉합선을 넘어 서 분포하며, 수일 내 서서히 흡수되어 소실
8) 대천문(Anterior fontanel) - 전두골과 두정골의 결합부분에 마름모꼴, 세로 3~4cm, 가 로 2~3cm, 12~18개월에 폐쇄
9) 소천문(Posterior fontanel) - 0.5~1cm길이의 삼각형 모양이며, 6개월에 폐쇄
10) Witch's milk - 에스트로겐의 영향으로 생후 2~3일에 가슴울혈이 나타날 수 있다. 남 아여야 모두에게서 나타날 수 있는데, 묽은 액체가 유듀에서 분비된다. 울혈이나 액체는 2주내에 사라지며, 이를 짜내서는 안 된다.
11) 태변(Meconium) - 신생아의 첫 대변으로 양수, 장분비물, 세포 등으로 구성되어 있으 며 암록색에서 검은빛을 띠며, 끈적끈적하고 냄새가 없다. 생후 8~24시간 후에 배출되어 3일정도 지속
12) 이행변(Transitional stool) - 초기 수유 후 3일까지, 녹갈색에서 황갈색을 띄며 가늘고 태변의 점성이 덜하다. 모유수유의 변은 노란색에서 황금색으로 신우유 비슷한 냄새가 나고, 조제유 수유아의 변은 연노랑에서 연갈색으로 굳기가 더 단단하고 보다 불쾌한 냄새가 난다.
☺ 반사(대표적)
1) Moro reflex (=startle response, 경악반사)
- 중추신경계 상태를 표시할 수 있는 중요한 단일지표로서 큰소리를 내거나 요람을 쳐서 아기를 놀라게 할 때 발생
- 방법 : 앙와위로 눕혀 팔을 잡고 머리는 검사대에 그대로 두면서 어깨를 조금 들었다가 팔을 놓으면 어깨가 바닥으로 떨어지면서 이 반사를 관찰할 수 있다.
- 반응의 단계 : 1단계-팔꿈치는 굴곡, 어깨위에서 상지를 외전, 전박은 신전
2단계-어깨에서 팔을 내전, 복부로 다리를 가져온다. 2~3개월에 소실
2) Tonic neck reflex (=긴장성 경반사, 펜싱자세)
- 앙와위로 눕히고 머리를 한쪽으로 돌리면 그쪽의 팔, 다리는 신전되고 반대쪽 팔, 다리는 굴곡되며, 6개월에 소실된다.
3) Grasp reflex (=파악반사)
- 손바닥을 누르면 손가락을 구부려잡는 반사가 일어난다. 손바닥 파악반사는 강해서 검사자의 손가락으로 잠깐 아기를 들 수 있을 정도며 6주~3개월에 사라진다. 발바닥에 무엇을 대면 발가락을 구부려 잡으려는 반사가 일어나는데 8~9개월에 사라진다.
4) Babinski reflex
- 신생아의 발바닥을 뒤꿈치에서 발가락 쪽으로 자극시 엄지발가락을 등쪽으로 구부리며 나머지 발가락은 부채꼴로 편다. 보통 3개월까지 존재하지만 걷게 될 때 (10~16개월)까지 지속될 수도 있다.(대개 1년 전후로 사라진다.)
5) Dance reflex (=stepping reflexes, 보행반사)
- 신생아를 잡고 바닥에 세웠을 때 똑바로 다리의 신전과 상반되는 굴곡에 의하여 걸음을 자극시키는 신생아의 정상적인 반응. 이 반사는 3~6주경에 사라지며, 조절된 미세운동으로 대치된다.
6) Rooting reflex (=색인반사, 포유반사)
- 입가의 볼을 살짝 건드리면 입이 그쪽으로 향하며 젖꼭지를 찾아 물때와 같이 입을 벌리는 것을 색인반사라 한다. 9~12주가 되면 더 이상 필요 없으므로 사라진다. 이 반응이 없거나 약하거나 비대칭적이면 중추신경계의 기능소실이나 기능이상을 의미할 수도 있다.
7) Sucking reflex (=흡철반사)
- 신생아의 입술을 건드리거나 입에 무엇을 갖다 댐으로써 일으킬 수 있다. 흡철 반사는 주기적이어야 하며 젖이 나오게 할 수 있어야 한다. 생 후 6개월에 감소
| 1) 출생시의 신장 | 두정둔부 : 31~35cm, 머리발꿈치길이 : 48~53cm |
| 2) 출생시의 체중 | 2700~4000g |
| 3) 출생시의 두위 | 33~35cm |
| 4) 출생시의 흉위 | 30.5~33cm |
| 5) 신생아의 맥박 | 심첨맥박 : 120~140회/min |
| 6) 신생아의 호흡 | 30~60회/min |
| 7) 신생아의 체온 | 36.5~37℃ |
☺ 신생아의 정상 활력증상
☺ 기타 특성
1) 생리적 체중 감소(Physiologic weight loss)
- 정상적인 초기 체중감소 또는 생리적 체중감소는 수분상실을 나타내는 것으로 출생 시 체중의 5~10%가 감소
2) 생리적 탈수열(Dehydration fever)
- 원인 : 아무런 질환이 없음에도 수분을 충분히 섭취하지 못하거나 다른 이유로 탈 수가 되어 고열이 발생
증상 : 체온상승(38~39℃), 체중감소, 불안, 소변 양과 횟수 감소, 빈맥, 건조한 피 부(탄력성 저하), 혈압하강, 호흡수 증가, 대천문소천문 함몰, 움푹 패인눈, 울움 소리에 기운이 없음, 전해질 불균형(칼륨소실)
3) 생리적 황달(Physiologic jaundice)
- 생리적 황달은 생후 2~4일에 모든 신생아의 55~70%에서 볼 수 있다. 이것은 제대혈액의 빌리루빈 1~3mg/dl가 5~6mg/dl로 상승하여 나타난 것이며 생후 5~7일이 되면 2mg/dl 이하로 감소한다. 원인은 태아적혈구의 생존 기간이 성인 적혈구에 비해 짧아 빌리루빈 생성이 많아지고, 간에서 일시적으로 빌리루빈의 포합과 배설이 저하되기 때문이다.
4) 생리적 저프로트롬빈혈증(Physiologic hypoprothrombinemia)
- 신생아는 간에서 응고인자 생성이 미숙하므로 Vit.K 1mg을 근육주사하여 prothrombin저하를 막아 신생아 출혈성 질환을 예방한다. Vit.K는 정상적으로 장내 세균에 의해 합성되나 신생아의 위장관은 출생 시에 무균적이고 모유에도 비타민 함유량이 적어 첫 3~4일 동안은 부족하다. Vit.K의 주요기능은 간에서 지혈에 필요한 프로트롬빈 합성을 촉매하는 것.
* APGAR SCORE
- 자궁의 생활에 대한 최초의 적응을 사정하는 것으로, 출생 1분과 5분 후에 평가하며 영양상태가 안정될 때까지 반복
| 0점 | 1점 | 2점 | |
| 심박동수 | 없음 | 느림(100이하) | 100이상 |
| 호흡노력 | 없음 | 느리고 불규칙 | 양호하고 잘 울음 |
| 근긴장도 | 늘어져 있음 | 사지의 약간의 굴곡 | 활발한 움직임 |
| 자극에 대한 반응을 봄(카테터를 코속에 넣어서) | 무반응 | 얼굴을 찡그림 | 기침, 재채기 |
| 피부색 | 청색, 창백 | 몸통은 붉은색, 사지는 청색 | 전신이 분홍색 |
* 대부분의 신생아들은 7~10점
| 약물, 용량, 투여경로 | 적응증 | 환아의 적응증 | 부작용 | 금기 |
| 5% DS 70cc IV (R:40cc) |
탈수, 고나트륨 혈증, 약물투여목적, 영양공급, 고칼슘혈증 | 약물투여목적, 수분전해질 보충 |
뇌부종, 폐부종 수분중독증 |
신부전, 당뇨환자 |
| 10% DW 500cc+ NaCl 6cc mix IV (R:15cc) |
탈수, 고나트륨 혈증, 약물투여목적, 영양공급, 고칼슘혈증 | 약물투여목적, 수분전해질 보충 |
뇌부종, 폐부종 수분중독증 |
신부전, 당뇨환자 뇨붕증 |
| ubactam 270mg IV (12hrs) |
세균성폐렴, 호흡기감염증, 세균성폐혈증, 요로감염, 임질 | 감염치료 | 구역, 구토, 복부팽만, 설사 위염, 구내염, 황달, 쇽 | 약물 과민증환자, 전염성 단핵증 환자 |
| cefotaxime 180mg IV (12hrs) |
감수성 있는 세균에 의한 감염 | 감염치료 | 설사, 발작, 혼동, 발열, 발진, 두드러기, 백혈구 감소증 | 약물 과민증환자,쇽 기왕력자 |
4. 투약
5. 간호진단, 계획, 수행, 평가 (우선적인 문제)
| ★ 간호진단 : 대소변의 지속적 접촉과 관련된 피부 손상 위험성 |
♕ 객관적 자료 : ➀ 시진 - 엉덩이 부위의 약간의 붉은 기
- 하루 5-6회의 변과 10~15회의 소변
- 24시간 귀저기를 사용하고 있음
- 체위변경의 자주 하지 않음
➁ 촉진 - 엉덩이 부위 만졌을 때 약간의 열감 있음.
| 간호목표 | |
| ♔ 장기목표 : 환아의 피부는 손상을 입지 않을 것이다. ♔ 단기목표 : 5월 4일까지 환아의 엉덩이부위의 붉은 기와 열감이 줄어든다. |
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| 간호계획 & 수행 | 이론적 근거 |
| 엉덩이의 피부상태를 자주 관찰 5/3 : 붉은기+, 열감+ 5/4(오전) : 붉은기+, 열감+ |
상태를 자주 관찰하면 즉각적인 중재 가능 |
| 대소변양상을 관찰 5/3 : 소변 13회, 대변 4회 5/4(오전) : 소변 5회, 대변 1회 |
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| 환아 간호 시 철저한 무균술 환아에게 시행하는 처치 전에는 반드시 손을 씻음 |
사람의 손은 모든 감염의 통로 |
| 대소변 후 피부를 물에 적신 부드러운 티슈로 닦아주고 건조 귀저기를 교환할 때 물에 적신 거즈로 닦아주고 마른거즈로 물기를 제거한 후 마르면 다시 귀저기 채워줌 |
수분은 피부통합성에 해로움 |
| 대소변을 깨끗이 닦아주고 자주 기저귀 교환 매 시간 환아의 기저귀를 관찰하고 대소변 발견 시 즉시 귀저기 교환하고 대소변 찌꺼기가 남지 않도록 함 |
대소변의 잦은 접촉은 피부에 손상을 줄 가능성 |
| 상품화된 물수건을 사용하지 않음 부드러운 티슈를 사용 |
알콜이 들어있는 물수건은 피부의 손상을 초래 |
| 적절한 온도와 습도를 유지 | 환아에게 편안한 환경을 제공 |
| 가끔 엎드린 자세로 눕힘 | 시트로부터 발진부위를 보호 |
| 처방 시 피부보호크림을 사용 | 피부보호크림은 피부를 보호 |
| 목욕 시 자극적인 비누 사용하지 않음 | 자극적인 비누는 비부보호에 부적합 |
| 하루에 한번 정도 목욕 | 피부를 깨끗하게 유지하여 피부보호 잦은 목욕은 피부장벽인 지방성분을 제거하므로 금지 |
| 목욕 시 미지근한 물 사용 | 뜨거운 물은 피부 증발속도 가속화 |
| 평가 | |
| 환아의 상태가 아직은 약간의 붉은 기와 열감이 남아 있다. 새로운 변화가 있는지 관찰하면서 현재의 중재를 계속하여 피부손상이 발생하지 않도록 한다. |
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♕ 주관적 자료 : NONE
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