서론
1. 연구의 필요성 및 목적
조기파막(premature rupture of membrane, PROM)이란 분만이 시작되기 전에 파막되는 것을 말한다. 임신 말기에 파막될 경우에는 파막 후 24시간 이내에 80~90%가 분만이 시작되고, 임신 말기 이전(37주이전)에 조기파막된 경우는 며칠 혹은 몇 주 이후에 분만이 시작된다.
현재 출산율이 1.3명 이상인 경우 저출산국가로, 1.3명 미만인 경우 초저출산국가로 규정된다. 우리나라는 지난 2012년에 1.3명의 출산율을 기록하면서 잠시 초저출산국가에서 제외됐었다. 그러나 지난해 출산율이 정부가 저출산 정책을 시행하기 이전인 2003년과 동일한 1.18명을 기록하면서 또 다시 초저출산국가에 포함됐다. 다른 OECD 국가들과의 합계 출산율을 비교해도 우리나라의 출산율이 현저히 낮음을 알 수 있다.
저출산과 고령화 현상이 국가적 문제로 대두되자 정부는 저출산 극복을 위한 정책을 수립·시행해왔다. 하지만 정부가 저출산을 극복하기 위해 매년 수조원의 예산을 투입하고 있음에도 불구하고 출산율은 제자리 걸음이거나 더 낮아지는 추세다. 특히 정부의 저출산 정책이 지나치게 복지 위주로만 구성돼 있고 임신과 분만 등의 의료적인 영역에 대한 지원이 미미하다는 지적도 높다.
양막 파열 후 태아가 24시간 이상 자궁 내에 머물러 있게 될 경우 병원균과 자궁 내 침입을 최소화시키지 못하면 심각한 자궁 내 감염을 일으킬 수 있다. 이렇게 치명적인 영향을 주는데도 많은 산모는 양수가 조금씩 그리고 불규칙적으로 또는 만삭이 되기 전에 나오는 데도 양수라고 여기지 않거나 병원에 바로 오지 않는 것이 큰 문제이다. 그래서 저는 조기 양막 파수에대해 좀더 깊이 있게 공부 할 수 있는 계기로 삼고자 case로 정하였다.
본론
⑴ 문헌고찰(필요하면 뒷면 이용)
1.조기파막
조기파막(premature rupture of membrane, PROM)이란 분만이 시작되기 전에 파막되는 것을 말한다. 임신 말기에 파막될 경우에는 파막 후 24시간 이내에 80~90%가 분만이 시작되고, 임신 말기 이전(37주이전)에 조기파막된 경우는 며칠 혹은 몇 주 이후에 분만이 시작된다.
1) 원인
조기파막의 확실한 원인은 알 수 없으나 경관무력증, 선진부의 진입지연, 양수과다증과 다태임신으로 자궁 내 압력이 높은 경우, 산부의 연령, 다산부, 흡연, 조산, 임신 중 체중 증가가 적은 것 등과 관련이 있는 것으로 본다. 융모양막염은 융모막과 양막의 감염이고 임부의 감염 시에도 조기파막이 발생되어 조산이 된다.
2) 간호중재
임신 말기(37주 이후)인 경우 아두가 진입되어 있고 다른 이상이 없을 때는 관장을 해주고 24시간 기다려 보아 분만의 진전이 없으면 유도분만을 시행한다.
양수를 관찰하면서 자주 패드를 갈아주고 체온, 맥박을 4시간마다 측정하고 태아심음, 혈압, 단백뇨 등을 매일 검사한다. 또한 산부를 침대에서 안정을 시키고, 가능한 한 균배양검사 후 검사 소견에 따라서 항생제 투여를 시작할 수 있다.
감염의 증세가 있거나 양수색깔이 변한 상태라면 산부가 패혈증에 빠질 수 있으므로 옥시토신 투여로 무조건 유도분만을 시도한다. 이때 분만의 진전이 없으면 제왕절개술을 하도록 해야 한다. 조기파막이 되면 제대 탈출의 위험이 있으며, 분만진행 중단, 자궁파열, 병리적 수축륜 형성 등으로 분만이 지연될 수 있다. 태아도 패혈증, 조산의 위험이 있으므로 보육기가 마련되어 있어 조산아 간호가 가능한 병원으로 옮긴다. 산모는 분만 후 감염의 위험이 높다.
2.유도분만
유도분만(induction of labor)이란 자연적인 자궁수축이 있기 전에 인위적으로 자궁수축을 유도하여 분만시키는 것을 말한다.
유도분만은 임신의 지속이 모체의 건강에 영항을 미치거나 모체의 상태가 태아의 생존에 영향을 미칠 때,만삭이 되어도 분만이 시작되지 않을 때 시행한다.
1)적응증과 금기증
유도분만의 적응증은 다음과 같다.
-태아의 위험이 의심될 때
-24시간 이상 치료하여도 효과가 없는 자간전증 및 자간증
-임신성 고혈압(PIH), 당뇨병, Rh부적합증 등의 모체 질환
-자궁수축 미약으로 활동기에 분만 지연이 있을 때
-파막 후 24시간이 지나도 분만이 시작되지 않을 때
-과거에 급속분만의 경험이 있고 병원에서 멀리 떨어진 곳에 사는 다산부
-42~43주의 과숙임신(post term pregnancy)
유도분만의 금기증은 다음과 같다.
- 아두골반 불균형 또는 산도기형
- 태아 질식
- 과거 제왕절개술 또는 자궁수술 경험
- 다산부(4회 이상의 분만 경험)
- 전치태반
- 질의 헤르페스 감염
- 질 출혈
- 비정상적 태아 선진부
분만을 유도하는 방법으로 옥시토신(oxytocin), 프로스타글란딘(prostaglandin)에 의한 약리적 방법과 양막 파열의 물리적 방법이 있다.
2)옥시토신을 이용한 유도분만
성숙아의 분만을 유도하는 방법으로 자궁수축체인 옥시토신을 이용한 방법이 이용되고 있다. 그러나 이를 과도하게 투여하면 자궁 과자극으로 인한 태반기능부전으로 태아 산소결핍증, 뇌외상과 강직성 수축으로 인한 태반조기박리나 자궁 파열, 경관열상, 산후출혈 등의 위험이 있을 수 있다.
(1)선행조건
- 태아는 종위, 선진부는 두위이고
- 경부거상이 시작되고
- 태아는 생존력이 있고
- 아두골반 불균형이 아니어야 한다.
유도분만 시도 전에 산모와 태아의 준비상태를 평가한다. 태아의 성숙도와 건강측정검사를 실시하고, 산모의 준비상태는 자궁경관상태와 유도분만을 성공적으로 시행할 수 있는 가능성을 고려한다. Bishop은 경부상태를 결정하기 위한 기준을 설정하여 점수를 부여한 Bishop 척도를 고안하였다. 5개 항목 중 가장 중요한 것은 경관 개대이고, 점수가 높을수록 분만 소요시간도 짧고, 유도분만이 잘 이루어진다. Bishop 척도의 총점은 13점이며, 9점 이상이면 유도분만이 성공하게 되고, 4점 이하인 경우에는 실패하게 된다.
(2)투여방법
옥시토신의 투여 목적은 유도분만을 위한 경우와 분만진행 중에 자궁수축을 촉진하기 위한 경우가 있다. 그 외에 산후출혈을 예방하기 위해서나 산후 자궁수축을 돕기 위하여 투여되기도 한다. 간호사는 상황에 맞는 투여 목적을 알고 있어야 한다. 옥시토신은 약효를 조절하기 위하여 분만 중에는 근육으로 투여해서는 안 된다. 정맥 투여 시 약효 지속시간은 3분가량지만 근육 투여 시에는 한 시간쯤 지속되기 때문이다. 정맥주입을 시작할 때 용량이나 방울수를 확인한다. 대체로 5% D/S 1,000ml나 링거액 1,000ml에 옥시토신 10unit(10,000mU)을 넣어 잘 혼합한 뒤(10mU/mI) 주입펌프를 이용하여 투여한다.
고용량 투여방법은 처음에 옥시토신을 6mU/min로 투여하기 시작하여 매 40분마다 6mU/min씩 증가하여 주입속도는 최대용량 42mU/min를 초과하지 않도록 한다.
자궁의 과도자극이 있을 때는 증량을 반으로 줄여 투여한다. 즉 3mU/min씩 40분마다 증가시킨다. 용량을 반으로 감량시켜도 과도자극양상이 계속될 때는 40분마다 1mU/min씩 증가시킨다.
우리나라의 많은 병원에서 고용량 투여방법을 따르고 있다.
<예> 5% D/S 1,000ml+옥시토신 10U를 혼합하여 처음에는 8gtt로 시작하여 20분마다 8-16-24-32-40-48-52-60gtt까지
자궁의 수축이 적절하게(수축기간40~60초,수축간격2~3분)올 때까지 증량한다.
옥시토신 투여 시 원칙은 다음과 같다.
1. 숙달된 간호사가 침대 옆에서 간호한다.
2. 전자태아감시기로 태아상태와 자궁수축상태를 지속적으로 관찰한다.
3. 옥시토신은 비정상 선진부, 양수과다증, 거대아, 다태아와 같이 자궁이 과도 신전된 경우는 사용하지 않는다.
4. 6회 이상의 산과력을 가진 산부는 자궁 파열의 위험 때문에 사용하지 않는다.
5. 태아의 심박동수가 정상이고, 양수에 태변착색상태가 의심되지 않는 태아에게 사용할 수 있다.
자궁수축 간격이 3~4분, 기간이 40~60초, 자궁수축 시 자궁내압이 50~75mmHg 정도가 되면 더 이상 투여 속도를 늘이지 않는다.
자궁수축 간격이 2분 이내이며 수축기간이 60~70초 이상 지속되고 자궁내압이 75mmHg 이상 증가하며, 태아심박동에 이상이 있으면 투여를 중지한다. 산모와 태아의 상태를 지속적으로 측정하면서 옥시토신을 투여한다. 분만 촉진(augmentation of labor)은 분만진행이 시작된 후 자궁수축이 약하고 불규칙하여(저긴장성 자궁수축,hypotonic uterine contractin) 분만진행이 지연되는 양상을 보일 때 자궁수축을 촉진키기 위해 옥시토신을 이용하는 방법이다. 분만 촉진을 통해 제왕절개술을 낮출 수 있으며, 방법은 3시간 이내에 고용량 요법을 융통성 있게 사용하는 방법과 또 다른 투여방법으로는 4mU/min로 시작하여 15분마다 4mU/min씩 증가시켜 고용량요법과 같은 효과를 나타내는 방법도 있다.
(3)간호
- 옥시토신을 주입하기 전에는 목적, 처치과정 및 주입 중의 주의사항에 대해 주입 후에는 자궁수축 양상에 대해 설명한다.
- 태아감시기를 이용하여 태아상태를 사정한다(태아저산소증, 태반기능 감시).기계를 과신하지 말고 계속 산부 곁에 머물면서 태아심음 청진과 자궁수축 촉진을 시행하며 산부 관찰을 게을리 해서는 안 된다. 태아심음 기록 양상에 후기감퇴현상(late dece-leration)이나 심한 가변성 감퇴현상(severe variable deceleration)이 일어나면 옥시토신 주입을 즉시 중단해야 한다. 태변배출 등의 태아질식징후가 나타나면 주입을 중단하고, 산부를 좌측위로 눕게 하며, 마스크를 통하여 산소를 주며 의사에게 보고한다.
- 15분마다 태아심음과 산부의 맥박을 측정하고 매시간 혈압을 측정한다. 또한 자궁수축의 빈도와 강도 및 지속시간을 측정하여 자궁수축의 기간이 90초 이상이 되면 과도한 자극이므로 주입속도를 줄이거나 일시적으로 주입을 중단한다. 분만진행을 계속 관찰해야 하며 자궁수축에 자궁수축체가 효과적이라면 자궁 경관 개대가 잘 진행된다. 분만이 빨리 진행될 것이 예상되면 분만에 필요한 물품과 기구를 준비한다.
- 옥시토신의 항이뇨작용을 염두에 두고 섭취량과 배설량을 정확히 기록하고 소변량이 감소되면 의사에게 보고한다. 자궁수축의 변화에 따라 산부가 불편감을 극복할 수 있도록 호흡법과 이완법 등을 설명하고 지도하여 잘 적응해가도록 한다. 만약 옥시토신 주입으로 분만진행이 잘 되지 않을 때는 제왕절개법 또는 다른 분만법을 모색해야 됨을 설명한다.
- 정맥주입 투여를 평가하고 최소한 1시간마다 주입속도를 확인한다.
3)프로스타글란딘과 경관숙성
과숙아의 약 80%가 자궁경관이 미숙성(unripe)되었기 때문에 발생하는 것으로 정상적인 분만을 위해서는 경관숙성 과정이 필요하다. 경과숙성(cervical ripening)은 경관의 연화(softening)와 소실(effacement)이 이루어지는 과정이며, 대부분의 경우 출산 예정일 가까이에 일어난다. 프로스타글란딘(PGE2)은 자궁경관을 숙성시키는 작용이 있다. PGE2는 경구 또는 질 좌약형이나 젤형으로 되어 있다. 합성 PGE2젤의 국소적 적용은 대부분 성공적이며 자궁경관을 숙성시키는 약으로 많이 사용된다. 젤형은 경관 내와 질내 삽입 두 가지 방법이 있다. Bishop 척도가 3점 이하이면 경관 내에 삽입하는 것이 효과적이며 파수가 되면 사용할 수 없다. 질내 삽입은 Bishop 척도가 4~5점일 때 효과적이며 파수 후에도 사용 가능하다. PGE2의 부작용은 구토, 열, 설사, 자궁의 과도수축이지만 젤 투여 시에는 흔하지 않다. 프로스타글란딘은 교원질섬유를 분리하는 섬유아세포활동을 자극하거나 다른 생화화적 변화를 자극하아ㅕ 자궁경관의 연화, 개대, 소실(거상)을 일으킨다. 이런 변화는 자궁수축 없이 일어나지만 옥시토신에 대한 자궁근층의 민감도를 높이게 되며, 접합부의 간격(gap junctin) 형성을 촉진시켜 효과적인 자궁수축을 가져온다. PGE2젤은 Pepidil 0.5mg(자궁경관 내 투여용)으로 판매되어 사용하고 있다. 보통 유도분만 전날 오후나 저녁에 젤을 투여한다. 투여 전에 태아심음과 자궁수축양상이 정상인지 측정하며 투여 후에도 2~4시간 동안 측정을 계속한다. 과도자극을 피하기 위해서 젤 투여 후 4시간 안에는 옥시토신을 투여하지 않는다. 어떤 경우에는 다음날 아침까지 옥시토신을 투여하지 않는 경우도 있다. 프로스타글란딘의 부작용은 위장관계 장애와 정맥홍반(venous erythema)이지만 자궁이나 태아에게 미치는 부작용은 없다.
4)인공 양막파막술
인공 양막파막술(artificial rupture of membranes,AROM,amniotomy)은 자궁경관상태가 양호할 때 자궁수축을 자극하여 분만을 촉진시키기 위한 방법으로 사용할 수 있다.
양막은 자궁 내로 박테리아가 침입하는 것을 막는 방어벽으로 양막이 파열된 후에는 가능한 한 빨리 분만이 이루어져야 한다. 양막이 파열된 후 24시간 이내가 감염으로부터 안전한 기간이며, 이 기간 이후로는 양막염 등 감염의 우려가 있다. 또한 양막파막술은 재대탈출이나 아두압박, 제대압박 등의 위험이 있을 수 있다. 따라서 선진부가 진입되지 않았거나 둔위, 횡위 시에는 금기이다.
과숙임신의 경우 양막파막술을 실시하면 조기에 내부 태아감시장치를 부착할 수 있고, 자궁 내 압력카테터를 사용할 수 있으며,양수의 태변착색을 감별할 수 있어 위험상태를 더 효과적으로 관찰할 수 있다.과숙임신의 경우 정상임신보다 태변착색이 4배 더 많이 발생한다. 이것은 성숙된 미주신경계의 활성화로 태변이 배설되어 발생하거나 저산소증으로 인해 장의 이완 가능성이 증가되어 발생한다. 시술자는 자궁경관 쪽으로 양막이 닿을 때까지 두 손가락을 넣어 엘리스(Allis clamp) 또는 플라스틱 amniohook과 같은 날카로운 도구의 끝으로 양막을 파막한다. 처음에 양수가 갑자기 쏟아져 나오나 천천히 새어나오는 경우도 있다. 질에서 양수가 새어나오는 것은 분만과정 동안 계속된다. 파막 후 간호사는 흘러나오는 양수의 색, 냄새와 농도를 관찰하여 파막시간과 함께 정확히 기록해야 한다. 양수가 갈색과 녹색을 띨 경우 태변으로 착색된 것을 의미하며, 나쁜 냄새는 감염의 징후를 말한다. 양막이 파열되었을 때 양숙의 양이 적게 나왔다면 짙은 태변착색을 의심할 수 있다.심한 저산소증의 경우 양수의 생산이 감소되고 장이 이완하게 된다. 만약 이런 경우에는 태변을 희석시키기 위해 양수주입(amnioinfusion)을 실시한다. 자궁 내 압력카테터를 이용해 생리식염수를 주입하여 제대압박으로 인해 나타나는 가변성 감퇴를 감소시킬 수 있다.
(1)간호
양막파막이 진행되는 동안 간호사는 산부와 태아의 상태를 측정하여야 하며, 비정상적인 변화에 대해 담당의사에게 보고한다. 제대압박이나 제대탈출 여부를 사정한다.
1.간호사는 다음 사항에 주목한다.
-양수파막과 관련된 감염의 위험성
-자궁수축의 강도 증가와 관련된 통증
-생소한 시술절차와 관련된 공포와 불안
2.간호계획과 중재에 시술을 위한 환자의 준비와 사정을 포함한다.
- 호사는 산부에게 시술절차를 설명한다.
- 양막 파열이 내진하는 것보다 불편하지 않음을 설명하여 산부를 안심시킨다.
- 시술 후 양수가 새어 나와 축축하고 따뜻한 느낌을 경험할 것이라는 것을 설명한다.
- 자궁수축 강도가 중가하게 됨을 설명한다.
- 시술 전에 산부를 똑바로 눕힌다.
- 무릎을 굽히고 양쪽으록 벌려 이완시킨다.
- 외음부를 소독한다.
- 태아선진부를 확인 후 겸자나 amniohook로 파막한다.
- 시술 전/중/후에 태아심박동을 관찰하며,제대압박이나 제대탈출 여부를 사정한다.
- 파막 후 간호사는 흘러나오는 양수의 색,특성(냄새,농도),양을 관찰하여 파막시간과 함께 정확히 기록한다.
- 감염의 징후를 알기 위하여 2~4시간마다 체온을 측정한다.
- 산부의 안위를 위해 양수에 젖지 않도록 깨끗한 침대커버를 제공한다.
⑵ 간호사정
① 간호력
ㄱ. 대상자의 일반적 정보(General Information)
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성 명 : 나 이 : 입원연월일 : 수술연월일 : 결혼 기간 : 결혼상태 : 기혼 : (√ ) 미혼 : ( ) 동거 : ( ) 이혼 : ( ) 교육 정도 : 직 업 : 경제 상태 : 종 교 : |
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관계 |
연령 |
직업 |
교육정도 |
결혼상태 |
종교 |
기타 |
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남편 |
39 |
공무원 |
대졸 |
0 |
x |
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ㄴ. 가족관계
ㄷ. 건강력(Health History)
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입원동기(Chief complaint) : PROM → induction (show: pain: none) 금일 정기 검진 상 nitrazine trace check 되어옴. “ 양수가 새는 것 같대요 ” 현 병력(Present Illness) : 임신 39주 1일. 조기 양막 파수
현 질병과 관련된 치료 경력 : 시댁이나 친정 식구 중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병이 있습니까(심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태임시, 제왕절개수술 등)? 유(친모: 고혈압) |
ㄹ. 과거력(Past History)
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과거병력에서 특별한 문제점은 있는가?(여성 질환, 성전파성 질환, 수술력, 고혈압, 당뇨, 내과적 질환 등) 수술력: 2004년 5월 Cx polypectomy 장소 :oo 산부인과
부인과 시술 및 수술을 받은 경험이 있는가? 수술력: 2004년 5월 Cx polypectomy 장소 :oo산부인과
사고 및 상해, 수술 경험이 있는가? 수술력: 2004년 5월 Cx polypectomy 장소 :oo 맘 산부인과 |
ㅁ. 월경력 및 산과력
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초 경 : 월경주기 : 기 간 : 월 경 량 : 월 경 통 : 피임경험 : 최종 월경 시작 일(LMP) : 현재 임신주수 주 예정일(EDC) : 흡연여부 : 음주여부 : 수유계획 : 산 과 력(Parity)1) : ( 2 ) - ( 2 ) - ( 0 ) - ( 0 ) - ( 2 ) 과거임신시 특이사항 : oo 병원 40⁺⁵wks VED F 3000gm VED (Vacuum Extract Delivery 진공 만출분만)
|
주1) Parity : 임신횟수(gravida) - 분만횟수(para) - 조산 분만수(premature) - 유산(abortion) - 생존 아수(living baby)
① 과거 임신 기간 중 문제점은 없었는가? X
② 과거 산욕 기간 중 문제점은 없었는가? X
③ 신생아에게 문제점은 없었는가? X
④ 유산(제왕절개수술, 기계분만) 경험이 있다면 그 이유는 무엇인가? X
신체검진(Physical Examination)
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부위 |
결과 |
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피부 : 색깔 상태(탄력, 건습) 온도 |
정상 |
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머리 : 모발 두피 |
정상 |
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눈 : 외형(결막 등) 분비물 시력, 시야 |
정상 |
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귀 : 외형(외이연골) 청력 |
정상 |
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코 : 외형 비강 |
정상 |
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입 : 입술 점막 구개 치아 혀 |
정상 |
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목 : 경부결절 갑상샘 |
정상 |
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흉부 : 심장(리듬수, 잡음) 폐(호흡음, 호흡수, 비정상호흡음, 흉곽의 대칭성) |
정상 |
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복부 : 외형 장음 |
정상 |
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유방 : 외형(균형, 모습, 압 통, 덩어리) 유두(분비물, 형태, 착색 등) |
정상 |
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순환기 : 맥박수 심장(박동수, 리듬) 심음 |
정상 |
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하지 : 부종, 청색증 |
정상 |
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기타 : 체중 |
57kg |
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골반검진 |
정상 |
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질 |
정상 |
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자궁경관 |
내진 상 cervix 4cm dilatation |
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자궁 |
자궁수축 |
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난소 및 난관 |
정상 |
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병변, 분비물 |
양수- 맑고 연한 노락색 |
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검사명(임상검사) |
검사결과 |
정상범위 |
임상적 의의 |
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*CBC⁺ Diff* |
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WBC count |
8.5 |
4~10K/uL |
증가 : 세균감염, 백혈병 감소 : 재생불량성 빈혈 등 |
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RBC count |
4.55 |
4.5~6.3 |
증가 : 다혈구혈증 등 감소 : 적혈구 생산 부족 |
|
Hemoglobin |
13.1 |
14~18 |
감소 : 빈혈 |
|
Hematocrit |
38.0 |
38~52 |
증가 : 혈구혈증,출혈, 탈수증 등 감소 : 적혈구 생산 부족 |
|
MCV |
83.4 |
78-100fl |
감소: 철결핍성 빈혈 |
|
MCH |
28.7 |
24~35 |
적혈구 하나의 무게 |
|
MCHC |
34.4 |
30~36 |
|
|
RDW |
13.6 |
12~14 |
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|
Platelet Count |
207 |
150~400 |
|
|
PDW |
67.1 |
|
|
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MPV |
9.5 |
|
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PCT |
0.20 |
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*Diff count* |
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Monocyte |
5.8 |
2~8% |
증가:감염시 |
|
Eosinophil |
1.0 |
0~6% |
증가: 과면역알러지, Addison’ disease 감소: Adrenal 증가 |
|
Basophil |
0.4 |
0~6% |
증가: 과립구성/호염기성 백혈병 |
|
LUC |
1.6 |
|
|
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ESR |
10 |
0~20 mm/hr |
-감소: 다혈구증, 울혈성 심부전 등 -증가: 염증장애, 감염, 임신, 급성 심근경색, 악성 종양 등 |
|
*일반생화학 Blood* |
|
|
|
|
hs-CRP |
0.16 |
|
|
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*Urine 10종* |
|
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|
Color |
straw |
|
|
|
Transparency |
clear |
|
|
|
SG |
1.010 |
|
|
|
PH |
7.5 |
4.6~8.0 |
-증가: 대사성 알칼리혈증 등 |
|
Glucose |
- |
|
|
|
Protein |
- |
없음 |
-단백뇨: 임신, 심한 운동, 신질환 등 |
|
Bilirubin |
- |
|
|
|
Ketone |
- |
|
|
|
Urobilinogen |
+- |
|
|
|
Nitvite |
- |
|
|
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Leukocyte |
- |
|
|
|
Erythrocyte |
- |
|
|
|
*Urine microscopy(정량)* |
|
|
|
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RBC |
0-1 |
|
|
|
WBC |
0-1 |
|
|
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EP Cells |
3-5 |
|
|
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검사명(진단 검6사) |
검사결과 |
임상적 의의 |
|
초음파 검사 |
Uterus(자궁) ☑ A-V AP diameter 7.0cm TR diameter 10.7cm
Endometrium(자궁내막) 4.1mm inthickness
Right ovary : ill-defind Left ovary: nomal Right adnexa: nomal Left adnexa: nomal
Cul de sac fluid collection : NO
2014.8.7 |
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약명 |
적응증 |
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5% Dextrose 1L |
1. 탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급 2. 주사제의 용해희석제 |
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Tomiporan inj 500mg |
신우신염, 방광염, 담낭염, 담관염, 복막염, 자궁 부속기염, 자궁내감염, 골반사강염, 자궁방결합직염, 바르톨린선염 |
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Hartmann Dex 1L |
○ 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급보정 ○ 대사성 산증의 보정 ○ 에너지 보급 |
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Oxytocin 10IU |
다음 경우의 자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 : 분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절 |
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Fentanyl inj/2ml |
(주사제) 1. 다음과 같은 경우의 단시간 진통제 : 마취 시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후(회복실) 2. 전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제 3. 드로페리돌과 같은 신경이완제와 병용할 경우 마취유도, 마취유지를 위한 마취전 투약제 4. 다음과 같은 고위험환자군에 산소와 병행하여 마취 : 개심술, 복잡한 신경계 및 정형외과 수술 |
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Eruvin inj |
다음의 경우 출혈의 방지 및 치료: 태반만출 후, 분만 후, 제왕절개술 후, 유산 후 출혈, 자궁퇴축부전 |
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N/S 100ml |
*0.45, 0.9% 주사제 1. 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍) 2. 주사제의 용해 희석제 |
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cytotec 200mcg |
위.십이지장궤양, 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 위.십이지장염 및 위.십이지장궤양의 예방과 치료 |
2) 간호진단, 계획, 수행, 평가
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문제목록 |
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조기양막파수와 관련된 감염위험성 |
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자궁수축의 강도와 관련된 통증 |
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분만과정과 관련된 불안 |
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산후추위와 관련된 수면장애 |
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분만과정과 관련된 피로 |
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통증 및 호흡법에대한 지식부족과 관련된 비효율적인 호흡양상 |
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새로운 환경관 관련된 두려움 |
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간호진단 |
조기양막파수와 관련된 감염위험성 |
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간호사정 |
주관적 자료 |
객관적 자료 |
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∙“ 양수가 새는 것 같대요” ∙“ 뭐가 흐르는 것 같아요” |
∙ 금일 정기 검진 상 nitrazine trace check 되어옴(따뜻하고 맑은 분비물이 나옴.) ∙ 양수의 양상: 맑고 연한 노락색 ∙ 조기 양막 파수 - 나이트라진 검사 (Nitrazine test)시 positive로 파란색으로 변화하는것이 관찰됨.
∙ 일반생화학 Blood :hs-CRP – 0.16
∙ 내진 상 cervix 4cm dilatation
∙ Oxytocin 투여함. |
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간호목표 |
장기목표 |
단기목표 |
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ㆍ대상자는 건강한 태아를 낳는다. ㆍCRP 수치가 정상 수치를 유지 한다. |
∙대상자는 분만과정 동안 감염증상이 나타나지 않는다. |
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간호계획 |
간호계획 |
이론적 근거 |
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① 양수의 특성을 관찰한다. ② 패드를 자주 갈아 준다 ③ 활력징후를 측정한다. (체온은 2시간마다 측정- 감염여부 확인) ④ 필요시 의사의 처방에 따라 항생제를 투여 할 것이다. (Tomiporan inj 500mg) |
① 양수색깔이 변한 상태라면 산부가 패혈증에 빠질 수 있기 때문이다. *정상 양수: 맑고 연한 노락색 *비정상 양수: 탁하고 냄새 → 감염
② 감염예방 ③ 활력징후는 신체의 상태를 평가하는 기본적 지표이며, 대상자의 신체적, 심리적, 환경적인 문제를 반영하며 서로 영향을 받는다. ④ 항생제는 감염 증상을 완화 시킨다. |
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간호수행 |
1. 양수특성을 사정하였다.(Result: 정상: 맑고 연한 노란색) 2. 패드를 갈아 주었다. 3. 활력징후를 측정하고, 체온은 2시간마다 측정하였다. (Result: BP:110/70 P: 80 R:19 T:36.5 ) 4. 처방된 항생제 Tomiporan inj 500mg을 투여하였다. |
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간호평가 |
대상자는 분만과정 동안 감염증상이 나타나지 않았다. |
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간호진단 |
자궁수축의 강도 증가와 관련된 통증 |
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간호사정 |
주관적 자료 |
객관적 자료 |
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∙"배랑 허리가 너무 아파요" ∙"배가 자꾸 뭉쳐서 가만히 누워 있기 불편해요" |
∙통증 척도시 10점 만점에 8점 ∙자궁수축 강도: 강함 리듬: 규칙적 빈도: 2~3분마다 기간: 75초 ∙분만진행경과과정 경관개대: 8cm 하강정도: +2cm 이슬: 색깔- 혈성점액, 양- 다량 태아심음- 안정 제대 탈출: 없음 |
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간호목표 |
장기목표 |
단기목표 |
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∙대상자는 통증을 호소하지 않고 편안함을 느끼고 안정을 취할 것이다. |
대상자는 2일이내에 NRS 점수 8점에서 3점으로 감소할 것이다. |
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간호계획 |
간호계획 |
이론적 근거 |
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① 통증 정도를 사정한다. ② 활력징후를 4시간마다 측정한다. ③ 자궁 수축의 빈도, 강도, 지속시간을 사정한다. ④ 호흡법, 연상법, 이완법을 교육한다. |
① 통증은 주관적 경험으로, 효과적 치료계획을 위해 대상자의 서술이 있어야 한다. ② 통증으로 인한 정서적 반응은 교감신경의 자극으로 맥박, 호흡수/호흡깊이, 혈압을 상승시킨다. ③ 자궁수축의 정도를 앎으로써 환자의 통증상태 변화를 측정할 수 있다. ④ 호흡법: 자궁수축 시에 산소를 충분히 공급하고, 불규칙해지는 호흡을 바로잡아 산모와 태아에게 산소공급, 통증에 집중한 관심을 호흡 쪽으로 전환시키려는데 목적을 둔다. 연상법: 체내에서 엔돌핀 분비를 증가시키고, 이로써 통증을 경감시키는 효과가 유발된다. 이완법: 전신적 이완이 릴랙신이란 물질을 분비시켜 이완을 촉진하는 효과가 있다 |
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간호수행 |
① 통증 정도를 사정하였다.(Result: NRS: 숫자통증척도 : 10점만점에 8점) ② 활력징후를 4시간 마다 측정하였다. ③ 자궁 수축의 빈도, 강도, 지속시간을 사정하였다. (Result: 강도-강함, 리듬 – 규칙적, 빈도 – 2~3분마다, 기간 - 60초) ④ 호흡법, 연상법. 이완법을 교육 하였다. (Result: 대상자는 심호흡을 하고 , 행복했던 상황을 머릿속에 떠올리게 교육하였다. ) |
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간호평가 |
대상자는 NRS 8점에서 3점으로 감소하였다. |
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