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Ⅰ. 간 호 사 정
1. 대상자의 건강양상
성 명 : 맹 ○ ○ 연 령 : 48 성 별 : 여자
동거가족 : 남편, 딸 직 업 : 가사 교육정도 : 대졸
종 교 : 천주교 주요간호제공자 : 남편, 동생
키 : 162.5cm 체중 : 51.8kg
2. 대상자의 건강력
1) 가족력(고혈압, 당뇨, 간염, 결핵)
- 없음
2) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)
- 초등학교 6학년 때 appendectomy
3) 현병력
① 발병당시 ～ 입원일
- 입원 당시 저녁 10시 경 TV 시청하다가 갑작스런 복통으로 ER을 통해 입원.
② 입원일 ～ 사정일
- 2005년 5월 30일 ileus로 입원.
| 날짜 | 시간 | BP | T | P |
| 6/1 | am10 | 120/70 | 36.7 | 72 |
| pm2 | 110/70 | 36.5 | 80 | |
| pm6 | 110/80 | 36.5 | 74 | |
| 6/2 | am10 | 130/80 | 36.4 | 72 |
| pm2 | 130/80 | 36.7 | 86 | |
| pm6 | 110/70 | 36.7 | 78 | |
| 6/3 | am10 | 120/80 | 37.2 | 74 |
| pm2 | 120/90 | 37.0 | 72 | |
| pm6 | 110/80 | 36.5 | 82 | |
| 6/4 | am10 | 110/90 | 36.4 | 68 |
| pm2 | 130/90 | 36.5 | 74 | |
| pm6 | 120/80 | 37.0 | 74 |
| 날짜 | 시간 | BP | T | P |
| 6/5 | am10 | 100/70 | 36.7 | 70 |
| pm2 | 110/80 | 36.8 | 72 | |
| pm6 | 120/70 | 36.2 | 80 | |
| 6/6 | am10 | 130/90 | 36.5 | 68 |
| pm2 | 120/70 | 36.6 | 76 | |
| pm6 | 120/90 | 36.4 | 72 | |
| 6/7 | am10 | 110/70 | 36.2 | 74 |
| pm2 | 110/70 | 36.5 | 80 | |
| pm6 | 120/90 | 36.6 | 76 | |
| 6/8 | am10 | 130/70 | 36.1 | 76 |
| pm2 | 110/80 | 36.4 | 86 | |
| pm6 | 120/70 | 36.0 | 74 |
4. 신체검진
| 부 위 | 신체검진 결과 |
| 피부 -색깔(창백, 발진, 박리, 청색 증, 황달) -윤기(건조, 축축, 비닐처럼 일 어남, 번질번질 하다.) -탄력성 -손톱(색,모양) |
-피부는 흰 편이며, 창백이나 발진, 청색증, 황달 등은 발견할 수 없었다. -피부는 약간 건조해보이고, 탄력성도 부족해보였다. 특히 입술은 매우 건조해보였다. |
| 머리 -머리카락(색, 형태, 분포상태) -형태(두위, 모양, 혈종 유무) -압통 |
-머리카락은 염색을 해서 밝은 갈색빛이였고, 숱이 조금 많아보였다. -머리의 형태에 특별한 문제점은 발견할 수 없었으며, 압통도 없다고 했다. |
| 얼굴 -균형 -형태 -압통 |
-대상자의 얼굴은 대칭적이며 특별한 압통을 호소하진 않았다. -대상자는 비강을 통한 L-tube를 갖고 있었으며, 반창고를 붙인 부위에 특별한 문제를 발견할 수는 없었다. |
| 눈 -사시 -시력 -공막(충혈, 황달) -동공:크기(오른쪽, 왼쪽지름) :빛에 대한 반응 :조정력 :대칭성 :시야, 결막(충혈, 염증), 안구 |
-눈에 사시는 없으며, 공막의 충혈이나 황달 등은 발견되지 않았다. -시력: 좌(1.1) 우(1.5) -동공의 좌우는 대칭을 이루고 있으며, 빛에 대한 반응도 좋은 편이며 양쪽 모두 수축, 확장이 동일하게 일어난다. -충혈이나 염증 등은 발견할 수 없었다. |
| 귀 -청력, 외이 -이도분비물 -고막(팽창, 파열) -이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps) |
-대상자의 청력은 정상이였다. -이도의 특별한 분비물은 발견되지 않았다. -양쪽 귀는 대칭성을 이루고 있었으며 색깔은 피부색과 동일하였다. -고막의 팽창이나 파열은 발견되지 않았다. -이개의 압통이나 상처, 크기, 색에 특별한 문제점은 발견되지 않았다. |
| 코 -외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부) -비강(막힘, 분비물, 점막의 색) -중격(출혈, 천공) -부비동의 압통 |
-콧구멍의 외관상 특별한 문제점은 없었고 대칭을 이루고 있었다. -막힘이나 분비물은 없었다. -비중격의 출혈이나 천공은 사정되지 않았고, 부비동의 압통도 없었다. |
| 구강 -입술(균형, 색, 상처) -치아(수, 위치, 빠진 치아, 충 치, 치료한 치아) -잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출 혈) -점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양) -혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤 양, 열구) -구개(색, 모양, 움직임) -편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통) |
-입술은 균형적인 모양을 이루고 있었고 색은 약간 연한 분홍색을 띄고 있었고, 건조해보이며 약간 갈라진 양상을 보였다. -치아는 28개이며 현재 충치는 발견되지 않았고 치료한 치아는 6개이다. -잇몸에 부종, 상처나 궤양, 출혈 등은 발견되지 않았다. -대상자는 “입이 마른다”고 표현했고, 그 외에 궤양이나 특별한 문제점은 발견되지 않았다. |
| 림프절 -경부림프절 (부종, 압통) -쇄골림프절 (부종, 압통) -상박림프절 (부종, 압통) -액와림프절 (부종, 압통) -서혜림프절 (부종, 압통) -대퇴림프절 (부종, 압통) |
-림프절 부위는 사정하지 못하였다. |
| 유방 -외형(균형, 모습, 덩어리, 압 통) -유두(형태, 분비물, 착색) |
-유방은 양쪽이 균형을 이루고 있었으며, 덩어리나 압통은 사정하지 못하였다. -유두의 모습은 사정하지 못하였다. |
| 호흡기 -호흡(횟수, 양상- 거친 숨, 얕 은 숨) -부속근의 사용(사각근, 흉쇄유 돌근 등) -가슴(균형, 형태, 상처 확장형 태) -폐(호흡음, 횡격막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담) |
-대상자는 정상적인 호흡양상을 보이고 있었다.(1일:18회, 2일 22회 등) -호흡을 하는데에 있어 부속근의 사용은 보이지 않았으며, 기침이나 객담의 양상은 보이지 않았다. -호흡음은 청진하지 못하였다. |
| 순환기 -맥박수(오른쪽․왼쪽-상박동맥, 요골동맥,슬와동맥,족배동맥,후 경골동맥) -심장(박동회수, 리듬, 비대, 부 종) |
-상박동맥: 좌 76, 우 76 -요골동맥: 좌 76, 우 76 -슬와동맥: 사정못함 -족배동맥: 좌 76, 우 76 -후경골동맥: 좌78, 우76 -심박동수는 평균 76회이며 규칙적이다. |
| 복부 -형태(함몰, 평편, 팽대, 비대) -상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강 직, 탄력성, massd 유무) -장음(bowel sound) -복수, 탈장 |
-대상자의 복부 오른쪽 하단에 OP. wound를 발견할 수 있었다. 아직 stitch out은 하지 않은 상태이며, 상처 부위가 비교적 깨끗했다(Dr. 윤석호의 말 인용). -hemovac을 4개(right 2/mid 1/left 1) 달고 있었으며 연결 부위 wound 역시 감염증상 없이 깨끗해보였다. -hemovac에서의 분비물은 right 쪽이 양이 많았으며 4개 모두 전체적으로 붉은 빛을 띠었다. -복수나 탈장은 발견할 수 없었다. -장음은 청진해보지 못하였다. |
| 생식계 -남자: 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물 -여자: 병변, 분비물, pap- smear, 초경시기, 월경량, 월 경통(복통, 요통) |
-병변이나 분비물은 없다. -초경은 15살 때 했고, 월경량은 보통인 편이며 월경통(복통, 허리아픔)은 약간 있다고 했다. |
| 항문 -변(횟수, 색) -괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질 |
-대변은 아직 보지 못했다고 했다. -대변을 보고 싶다고 했으며, 불편감을 호소했다. |
| 하지 -부종 -청색증 -궤양 |
-하지가 부종이나 청색증, 궤양은 발견되지 않았다. |
| 관절 -기형, 부종, 압통 -운동기능(손가락, 손목, 팔꿈 치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목) -척추(기형, 운동성) |
-관절의 기형이나 부종, 압통은 사정되지 못하였다. -운동 기능은 대상자가 수술한지 얼마되지 않아 복부 통증과 무력감 등으로 좋아보이지는 않았다. -척추의 기형 등은 발견되지 않았다. |
| 신경계 1)뇌신경: 명료, 기면, 혼미, 반 혼수, 혼수 2)대뇌신경 Ⅰ:냄새 Ⅱ:시력, 시야측정, 안저부(검 안경 검사) Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ: 동공반사, 안구운동, 안검하수증, 안구진탕증 유무 Ⅵ: 측두근과 저작근 운동, 이 마, 뺨 및 턱에 대한 통각 검 사, 각막반사 Ⅶ: 얼굴의 움직임-비대칭성, tics, 비정상 운동 Ⅷ: 청각 Ⅸ,Ⅹ: 혀의 맛감별, gag반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목 젖의 운동, 삼킴, 발성 Ⅺ: 흉쇄유돌근의 움직임, 머 리의 돌림, 어깨의 돌림 Ⅻ: 혀관찰(비대칭성, 비정상 적 형태) 3)걸음걸이와 서 있는 상태 보행: 정상, 비정상 Romber's 징후 불수의 운동 4)소뇌 빠른 교대운동, 반동, 자세, 지 적검사 (finger-nose,finger-finger) 5)감각 통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위 감각, 진동감, 입체감각등 6)연합기능 말하기, 쓰기, 읽기 실행중, 실 인증, 실조증 7)운동 긴장력, 근육의 힘, 진전 (tremor)등 8)반사 (있음, 없음으로 표시할 것) |
1) 의식상태는 명료함 2) Ⅰ:냄새는 잘 맡을 수 있다. Ⅱ:시력에 문제는 없었다. 검안경 검사는 실시하지 못하였다. Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ:동공반사는 정상이며 안구운동도 좋은 편이 였다. 안검하수증과 안구진탕증 등은 볼 수 없었다. Ⅵ:측두근과 저작근의 운동기능은 사정하지 못하였 다. Ⅶ:얼굴의 움직임은 대칭적이며 비정상적인 양상은 볼 수 없었다. Ⅷ:청력에 이상은 없었다. Ⅸ,Ⅹ:대상자는 NPO 중이라 맛을 느끼는지 유무를 사정할 수 없었다. Ⅺ:머리나 어깨, 목이 움직임은 좋았다. Ⅻ:혀에서 비대칭성이나 비정상적인 형태는 볼 수 없었다. 3,4) 보호자의 부축이나, 보행지지대의 도움이 없으면 스스로 걷기 힘들다고 했다. 허리를 쭉 피고 걷지 못하며 걸음을 옮길 때마다 힘들어보이는 모습이 뚜렷하게 관찰되었다. 평소 운동신경에는 문제 없다고 했다. 5) 감각 느낄 수 있다. 6) 말하기, 읽기 등에 문제는 없으며 실인증, 실조증은 볼 수 없었다. 7) 전체적으로 몸이 축 쳐져 있는 양상을 보이며, 대상자는 기력이 없다고 호소했다. 8) 반사 -심부건반사 ․ 이두박근 반사: 있음 ․ 삼두박근 반사: 있음 ․ 하지의 반사는 대상자가 하지를 옮기는 것을 매우 귀찮아해서 사정하지 못하였다. -표면 및 피하반사 ․ babinski 반사: 있음 |
5. 약물
| 약명 | 용법, 용량 | 약리작용 | 부작용 |
| Bisolvon | 1회 4-8㎎를 1일 2회 근주 또는 정주 | 급만성기관지염, 폐결핵, 진폐증, 수술 후, 기관지확장증 등에서의 객담배출, 기관지 조영 후 조영제의 배출촉진 | 구토, 식욕부진, 발진, 소양증, 심계항진, 혈관부종, 아나필락시스 등 |
| Flagyl | 성인 및 12세이상 소아: 메트로니다졸로서 500㎎을 8시간마다 정맥내 투여 12세이하 소아: 성인에 준하여 1일 3회 투여, 1회 정맥내 투여(메트로니다졸로서 7.5㎎) |
혐기성균에 의한 패혈증 및 균혈증, 뇌종양, 괴저성폐염, 골수염, 산욕기 패혈증, 골반농양, 골반봉와직염, 수술후 창상감염증, 수술후 혐기성균(특히 Bacteroides속, 혐기성 Streptococci속)에 의한 감염증의 예방 | 오심, 구역, 복부불쾌감, 하리, 식욕부진, 가역적인 중성구(백혈구) 감소증, 발진, 가려움증, 두통, 어지러움, 실신, 혈전성 정맥염, 발열, 졸음, 설염, 입술건조증 등 |
| Traumeel | 1회 1앰플을 1일 3회, 어느 정도 치유가 되면 1회 1앰플을 1주에 1-2회 2-3주간 정주, 근주, 피하, 관절내, 관절점액낭주위 또는 관절주위에 주사 | 상해, 삠, 탈구, 충돌, 출혈과 관절의 부은 상태, 골절, 수술 후 창상성의 염증, 유연부 종창, 염증, 기타 여러기관과 조직이 퇴화되어질 때의 염증 및 열성 질환 | 구갈, 현훈, 산동, 피부홍조, 체온증가, 혈압상승, 환각, 운동항진, 오심, 구토, 설사, 혈변, 신장장애, 환각증상 등 |
| H2 | -십이지장궤양이나 위궤양환자: 1일 150㎎을 1일 1회 저녁에 투여 -급만성위염의 급성악화기: 1회 75㎎ 1일 1회 저녁식후 또는 취침시 투여 -마취전 투여: 1회 75㎎을 수술전일 취침전 및 수술 당일 마취도입 2시간 전에 2회 투여 |
위십이지장궤양, 역류성식도염, Zolinger-Ellison 증후군, 위산이 흡인될 위험이 있는 환자의 마취전 투여, 분만중인 환자의 마취전 투여, 급성위염, 만성위염 악화기에서의 위점막병변(미란, 출혈, 발적, 부종) 개선 | 과민증, 백혈구감소, 혈소판감소, 호산구증가, 변비, 설사, 구역, 복부팽만감, GOT/GPT의 상승, 졸음, 피로, 불면, 두통 등 (금기: 간장애 환자, 신장애 환자, 고령자) |
| Zofran | 실시 직전에 8㎎을 천천히 정맥주사 또는 근육주사하거나 치료 1-2시간 전에 8㎎ 경구투여하고 12시간 후에 8㎎을 경구 투여. | 세포 독성을 유발하는 화학요법 또는 방사선 요법에 의한 구역과 구토, 수술 후 구역과 구토의 예방 및 치료 | 발진, 가려움, 두통, 두중감, 졸음, 조홍, 혈압상승, 설사, 변비, 흉통, 부정맥, 저혈압, 서맥, ASTㆍALTㆍLDHㆍr-ALTㆍ총 빌리루빈치의 상승, 불수의 운동, 열감, 안면홍조, 발열, 전신권태감, 딸꾹질 등 |
| pethtidine | 1회 35-50㎎을 피하 또는 근육주사, 필요시 3-4시간마다 추가투여 | 격렬한 동통시의 진통, 진정, 진경, 마취전 투약, 마취시 보조, 무통분만 | 도취감, 불쾌감, 불안, 구갈, 오심, 구토, 변비, 발진, 소양감, 호흡억제, 배뇨장애, 시조절장애 등 |
| yamatetan | 1회 0.5~1g씩 1일 2회 IV, IV infusion | 감수성 있는 세균에 의한 감염치료: 패혈증, 화상․수술창 등의 표재성 2차감염, 급만성 기관지염, 편도염, 기관지 확장증, 만성호흡기 질환의 2차감염, 폐렴, 폐화농증, 농흉, 신우신염, 방광염, 담낭염, 복막염 | 구내이상감, 현훈, 변의, 발한, 발열, 발진, 소양감, 과립구․혈소판감소, 용혈성빈혈, SGOT․SGTP 상승, 칸디다증, 저프로트롬빈혈증, 오심, 구토 등 |
| Meicelin | 1일 2g을 2회 분할하여 IV 또는 IV infusion | 패혈증, 편도염, 편도주위농양, 기관지염, 세기관지염, 기관지 확장증, 만성호흡기질환의 이차감염, 폐렴, 폐화능증, 신우신염, 방광염, 담낭염, 담관염, 복막염, 골반복막염 | 쇽, 과미니증, 간효소 수치 상승, BUN상승, 오심, 구토, 식욕부진, 설사, 발열, 발진, 발적, 소양증, 혈액이상 등 |
| Isepacin | 황산이세파마이신으로서 1일 400mg을 1-2회로 나누어 근주 또는 점적정주, 점적주사시 1일 1회의 경우 1시간, 2회의 경우 30분-1시간동안 주입함. | 패혈증, 외상 열상, 수술창 등의 표재성 2차감염, 만성기관지염, 기관지 확장증, 폐렴, 신우신염, 방광염, 복막염 | 쇽, 발진, 발열, 신장해, 간장해, 이명, 난청, WBD/RBC 감소, 식욕부진, 설사, 단백뇨 등 |
6. 진단검사
1) Complet Blood Count
| 항목 | 날짜 | 정상수치 | |
| 5/30 | 5/31 | ||
| WBC | 15.6 | 13.5 | (10.0-4.0)10^3/uL |
| RBC | 3.83 | 4.01 | (6.2~4.0)10^3/uL |
| Hgb | 11.3 | 11.5 | (17~12)g/dl |
| Hct | 31.6 | 33.0 | (52~36)% |
| Plt | 305 | 296 | (400~130)10^3/uL |
| MCV | 82.5 | 82.3 | (99~80)fL |
2) WBC diff.count
| 항목 | 날짜 | 정상수치 | |
| 5/30 | 5/31 | ||
| NE | 90.3 | 89.5 | (70~50)% |
| LY | 6.6 | 6.2 | (40~25)% |
| MO | 2.5 | 2.8 | (8~3)% |
| EO | 0.3 | 0.2 | (4~1)% |
| BA | 0.3 | 1.3 | (1~0)% |
3) Blood Chemistry
| 항목 | 날짜 | 정상수치 | |
| 5/30 | 5/31 | ||
| Na | 141 | 136 | (145~136)mmol/L |
| K | 4.1 | 3.7 | (5.1~3.6)mmol/L |
| Cl | 104 | 104 | (107~98)mmol/L |
| BUN | 14 | 9 | (18~7)mg/dl |
| Creatinine | 0.8 | 0.8 | (1.3~0.6)mg/dl |
| Glucose | 102 | 125 | (110~70)mg/dl |
| Total protein | 7.2 | 4.5 | (8.2~6.4)g/dl |
| Albumin | 4.1 | 2.2 | (5.0~3.4)g/dl |
Ⅱ. 간 호 진 단
| 문제 번호 |
발생 날짜 | 간 호 진 단 | 해결날짜 | 서명 |
| #1 | 6월 1일 | 장의 폐색과 관련된 통증 | 6월 9일 |
|
| ◎과학적 근거 장은 정상적으로 전해질이 풍부한 체액의 7~8ℓ를 매일 재흡수한다. 장 폐색으로 인한 병리적 변화를 보면 첫째, 가스, 수분, 세균, 연하한 공기로 인한 장 팽만(inters -tinal distention)이 나타난다. 연하한 공기는 70~0%를 차지하는데, 질소(70%), 산소(12%), CO2 (8%), 황화수소, 암모니아 가스, 수소로 구성되었다. CO2는 HCO3-로부터 생성되고, 세균은 장 내용물을 발효시켜 가스 팽만을 일으킨다. 통증은 폐색을 막으려는 일종의 보상작용으로 연동운동이 증가되기 때문에 폐색 주위에서 나타나며, 특징은 발작적이고, 간헐적이며, 통증이 있을 때 복명(장음증가)이 청진된다. 통증은 복부팽만이 심해질수록 장의 부종으로 장운동이 감소되기 때문에 감소되고, 감돈이 있으면 통증은 국소적, 지속적이고, 더 심해진다. 상부 소장폐색은 하부폐색보다 더 심한 통증을 일으킨다. -형설출판사 성인간호학Ⅱ p.153 ~154 ◎합리적 근거 ㆍ주관적 근거 -“(복대를 조금 당기자) 아파요.” -“아파서 움직이기가 힘들어요.” ㆍ객관적 근거 -대상자는 5월 31일 ileus로 수술을 하였다. -대상자에게는 진통제(traumeel, pethidine)이 처방되고 있었다. -대상자는 통증으로 인하여 걷기 매우 불편해보였고(허 리를 제대로 피고 걷지 못하였음), 보호자의 부축을 받 아야 했다. -조금만 움직여도 얼굴을 심하게 찡그렸다. |
||||
| #2 | 6월 1일 | 위장관 폐색으로 인한 수분 섭취의 손상과 관련된 체액부족 위험성 |
6월 9일 |
|
| ◎과학적 근거 장폐색 후 첫 12~24시간 이내에 장에 있는 Na+, 수분이 혈액으로 이동하는 것이 급격히 감소되고, 24시간 이후에는 Na+, 수분이 장내로 이동하기 때문에 장 팽만과 체액 손실이 더 악화되어 장 압력이 8~10㎝H2O까지 상승한다(정상2~4㎝H2O). 장 압력이 상승되면 연동운동을 하는 동안 단순폐색, 또는 폐쇄성 루프(장의 내강의 양끝이 막힌 상태)가 생기게 되는데, 이때 장 압력이 30~60㎝H2O까지 상승되고, 혈액공급이 차단되는 감돈(장 등 내장기관의 일부가 복벽의 병적인 틈으로 탈출하여 본디의 위치로 돌아가지 않는 상태), 그 후 감돈 부위의 염전이 광범위하게 나타난다. -형설출판사 성인간호학Ⅱ p.153 ◎합리적 근거 ㆍ주관적 근거 -대상자는 NPO 중이라 갈증을 호소했다. “목이 타요, 목이 말라요, 입술이 바짝 말라요.” ㆍ객관적 근거 -대상자는 NPO 중이다. -대상자는 수액요법을 시행 중이다. -대상자의 점막과 피부는 건조해 보인다.(특히 구강) |
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| #3 | 6월 1일 | 수술로 인한 상처와 관련된 감염 | 6월 9일 |
|
| ◎과학적 근거 모든 상처는 감염의 우려가 있다. 일단 감염이 되면 상처가 더 커질 수 있으므로 예방만이 최선의 방법이다. 상처 부위가 감염된 것을 발견하고 치료하는 것이 중요하다 감염된 상처는 부어오르고 빨갛게 변하며, 욱신욱신 쑤시고 고름이 나기도 하며, 열이 나고 임파선이 붓기도 한다. 심지어 상처 부위에서 심장 쪽으로 붉은 줄이 생기기도 한다. 이것은 감염이 퍼져서 사망할 수 있는 심각한 징후이다. 오한과 고열이 있으면 감염이 순환기에까지 미친 것(패혈증)이다. -http://cafe.naver.com/nema.cafe?iframe_url=/ArticleRead.nhn%3Farticleid=55 ◎합리적 근거 ㆍ객관적 근거 -대상자는 5월 31일 ileus로 수술을 하였다. -대상자는 OP. wd 부분을 드레싱 받고 있다. -대상자 CBC 검사 결과, WBC의 수치가 15.6(정상치 10.0-4.0)으로 높아졌다. -대상자에게는 항생제(flagyl)가 투여되고 있다. -대상자에게는 소염제(isepacin, yamatetan, meicelin)이 투여되고 있다. |
Ⅲ. 간 호 계 획
| 진단 번호 | 날 짜 | 간 호 계 획 |
| #1 | 6월 1일 | ◎목표 -대상자는 통증이 경감되었다고 말할 것이다. ◎진단적 계획 -매일 4시간마다 v/s를 측정한다. -장의 긴장도와 복부팽만감의 정도를 사정한다(복부둘레를 측정한다). -통증 정도를 사정한다. ◎치료적 계획 -처방된 진통제를 투여한다. -약물의 효과 및 부작용을 관찰․기록한다. -조용한 환경을 유지한다. ◎교육적 계획 -통증의 원인과 진행과정(언제쯤 통증이 경감되는지)에 대해 설명하였 다. -처방된 진통제의 효과 및 부작용에 대해 교육하였다. |
| #2 | 6월 1일 | ◎목표 -대상자의 전해질과 수분이 균형을 유지할 것이다. ◎진단적 계획 -I/O를 체크한다. -전해질, 요분석, 혈색소, 혈구수를 측정한다. -소변 배설량을 측정한다. -매일 4시간마다 v/s를 측정한다. -탈수 증상(피부탄력, 점막의 습한 정도, 갈증, 허약감 등)을 사정한다. ◎치료적 계획 -처방에 따라 정맥수액, 고영양을 투여한다. -건조함을 감소시켜주기 위하여 물을 적신 거즈를 입에 대준다. ◎교육적 계획 - 정맥 수액과 고영양의 효과와 필요성을 교육한다. - 혈액검사를 해야 하는 이유에 대해서 교육한다. - I/O 체크 및 v/s 체크의 이유에 대해 교육한다. |
| #3 | 6월 1일 | ◎목표 -대상자는 감염의 증상이 나타나지 않을 것이다. ◎진단적 계획 -매일 4시간마다 v/s를 측정한다.(감염이 되면 전신적으로 오한 또는 열이 나며, 맥박이 증가한다) -임상검사 결과(BC, CBC 등)를 사정한다. -감염의 증상을 사정한다. ◎치료적 계획 -1일 1회 드레싱 교환 및 상처부위 소독을 해준다. -처방된 감염 예방 약물을 투여한다. ◎교육적 계획 -대상자와 보호자에게 드레싱의 효과와 필요성을 교육한다. -BC, CBC 등 혈액 검사의 필요성과 임상적 의의를 설명한다. |
Ⅳ. 간 호 수 행
| 진단번호 | 날 짜 | 수 행 내 용 |
| #1 | 6월 1일 ~6월 8일 |
-대상자의 v/s를 4시간마다 측정하였다. : 통증이 생기면 혈압과 맥박이 상승한다. 6월 1일~9일까지의 평균 혈 압은 정상수치에 가까웠으나 ICU에서 병실로 전실한 후 측정했던 혈압 은 150/90이였고, 평균 맥박은 70~80 사이였으나 역시 전실 후 측정 했던 맥박은 96회였다. -장의 긴장도와 복부둘레는 대상자의 거부로 측정하지 못하였다. -대상자에게 통증 지수를 사정했다. : 통증이 없는 정도를 0, 통증이 가장 심한 정도를 10이라고 했을 때 지금의 통증 지수가 어느 정도냐고 물었다. 대상자는 지금 자신이 느 끼는 통증 지수가 7 정도 된다고 말하였다. -처방된 진통제를 투여한다. : 대상자에게는 pethidine, traumeel이 진통제로써 1일 3회 투여되었 고, PRN으로 pethidine이 투여되기도 하였다. -약물 효과 및 부작용을 관찰했다. : 1일 3회 투여되는 진통제로써, 대상자는 통증이 그나마 줄어든 것 같다고 말하였으며, 첫날은 진통제 투여를 더 요구하여 pethidine을 PRN으로 투여하였다. 투여 후 대상자는 “아까보다 많이 아프진 않아 요.”라고 말하여 진통제의 효과를 확인할 수 있었다. 진통제 투여 후 특별한 부작용(오심, 구토, 현훈 등)이 발견되지는 않 아 진통제의 치료적 효과만을 받은 것을 확인할 수 있었다. -조용한 환경을 유지했다. : 대상자가 안정을 유지할 수 있도록 같은 병실 사용자에게 “이 분은 절대 안정이 필요하신 분이시니 병실 환경이 조용할 수 있도록 도움 좀 주세요.”라고 말하였으며, 문을 여닫을 때도 신경쓰이지 않도록 조 심히 행동하였다. -통증의 원인 및 진행과정을 설명하였다. : 수술로 인한 상처로 인해 통증이 심할 수 있음을 설명하고, 약 3~4 일 후면 통증이 경감될 것이라는 것을 교육하였다. 또한 장폐색 환자 는 수술로 인한 상처 외에 장폐색으로 인해 복부의 팽만이 생길 수 있 어서 통증이 더욱 증가될 수 있음도 설명하였다. -처방된 진통제의 효과 및 부작용에 대해 설명하였다. : 진통제를 투여할 때 진통제라고 설명을 하며 통증이 경감될 것이라 고 말하였다. 이 약물아 투여될 시에 오심, 구토, 설사 등 경한 정도의 부작용이 생길 수도 있음을 설명하였다. |
| #2 | 6월 1일 ~6월 8일 |
-I/O를 체크했다. : fluid 2500 들어가고, urine out 2350 나와서 I/O은 매우 좋았다. -전해질, 요분석, 혈색소, 혈구수를 측정했다. : blood chemistry 결과, Na 136(145~136)/K 3.7(5.1~3.6)/Cl 104(107~98)/BUN 9(18~7)/creatinine 0.8(1.3~0.6)으로 모두 정상수 치를 유지하였다. -소변 배설량을 측정했다. : 소변 배설량은 I/O 측정 결과 소변 배설 잘 되고 있는 것으로 나타 났다. -매일 4시간마다 v/s를 측정했다. : 염전 탈장으로 인한 혈액손실 때문에 순환량의 감소로 혈압저하가 나타날 수 있으나, 대상자에게는 특별한 혈압저하가 나타나지 않았다. -탈수 증상을 사정했다. : 대상자의 입술은 약간씩 갈라지고 하얗게 일어나는 양상을 보이고, 구강 점막 역시 건조해보였다. 피부 탄력성은 눈에 띌만하게 감소되어 보이지는 않았다. 대상자는 갈증을 호소했으며 입이 마른다는 호소를 주로 하였다. -건조함을 감소시켜주기 위하여 물을 적신 거즈를 입에 대주었다. : NPO 중이라 수분을 섭취할 수 없어 구강점막이 건조된 대상자를 위 해 물에 적신 거즈를 입에 대주었다. 대상자는 “한결 나아진 것 같다.” 라고 표현하였다. -처방에 따라 정맥수액, 고영양을 투여했다. : hartman's solution과 hartman's dextrose가 총 2500cc가 투여되었 고, Na와 K가 정상의 최저수치로 나타났으므로, KCl(40)과 Na(80)가 첨가되어서 투여되었다. 또한 비타민 공급을 위해 M.V.H가 수액에 첨 가되어서 투여되었다. - 혈액검사를 해야 하는 이유에 대해서 교육했다. : “우리 몸에는 전해질이라고 하는 여러 가지 물질들이 있는데, 이것들 이 다 균형적으로 숫자가 맞아야 해요. 그런데 환자분 같이 수술하시 고 치료받으시는 분들은 균형이 안 맞을 위험이 많아지거든요. 그걸 정확하게 알기 위해서 며칠간 피 뽑아서 피검사하셔야 할꺼에요. 위험 할 수 있는 요인을 빨리 찾아내기 위해서 하는 거니까 협조 좀 해주세 요.” 라고 설명했다. - 정맥 수액과 고영양의 효과와 필요성을 교육했다. : 대상자는 금식 중이라 아무 것도 먹지 못해서 영양을 공급받지 못하 므로 수액을 통해 영양을 주어야 한다는 것을 교육했다. - I/O 체크 및 v/s 체크의 이유에 대해 교육했다. : “먹는 만큼 잘 나와야 우리 몸에 이상이 없는 거에요. 그리고 혈압을 자주 측정하는 것은 혈압이 갑자기 떨어지면 우리 몸을 돌고 있는 피 의 양이 적어진 것을 의미하거든요. 그래서 자주 재는 거에요.” 라고 설명했다. |
| #3 | 6월 1일 ~6월 8일 |
-매일 4시간마다 v/s를 측정한다. : 감염이 되면 전신적으로 오한 또는 열이 나며, 맥박이 증가하기 때문 이다. 대상자에게서는 갑작스런 오한이나 열감, 맥박 증가는 볼 수 없 었다. -임상검사 결과(BC, CBC 등)를 사정했다. : 수술 직후 임상 검사 결과 WBC 수치가 15.6으로 상승하였었다. 그 러나 약 일주일 간의 처치 후 8일의 임상 검사 결과 WBC는 4.76으로 감소되었다. -감염의 증상을 사정했다. : 수술 상처 부위의 열감 및 오한, 발한, 통증 등이 있는지 사정하였 다. 대상자는 특별한 감염의 증상을 호소하진 않았다. -1일 1회 드레싱 교환 및 상처부위 소독을 했다. -처방된 감염 예방 약물을 투여했다. : 대상자에게 소염제인 yamatetan, isepacin, meicelin과 항생제인 flagyl이 투여되었다. -대상자와 보호자에게 드레싱의 효과와 필요성을 교육했다. : 상처부위에서 나온 삼출물로 인해 세균이 자라 감염될 수 있으므로 매일 소독하고 깨끗한 거즈로 덮어주어야 함을 설명했다. -BC, CBC 등 혈액 검사의 필요성과 임상적 의의를 설명했다. : “감염이 되면 우리 몸에 침입한 세균을 죽이기 위해서 백혈구 수가 많아져요. 그래서 백혈구 수치가 증가한 것은 감염이 됐다는 것을 의 미하거든요. 감염이 됐는지의 여부 같은 것을 판단하기 위해서 매일매 일 피검사를 해야 되요.” 라고 보호자와 대상자에게 교육했다. |
Ⅴ. 간 호 평 가
| 진단번호 | 날 짜 | 평 가 내 용 |
| #1 | 6월 9일 | 매일 4시간마다 v/s 측정은 잘 되었고, 통증을 나타내는 혈압상승이나 맥박의 증가는 볼 수 없었다. 팽만으로 인한 복부 둘레 측정은 대상자의 거부로 하지 못했다. 통증지수 측정은 첫날(31일) 물어봤을 때 7이라고 했으나 마지막 날(9일)에는 통증이 전혀 없다고 말하며 통증지수 0이라고 했다. 처방된 진통제를 투여하면 대상자는 통증이 경감된다고 말하였으며 특별한 부작용은 발견할 수 없었다. 통증의 원인과 진행과정, 진통제의 효과와 부작용에 대해 설명한 것을 대상자와 보호자는 이해한다는 반응(“아~ 그런거야?”, 고개 끄덕임)을 보였다. 대상자는 9일날 퇴원하였는데 퇴원하기 전 통증이 없다고 말하였으므로, 목표는 달성되었다고 볼 수 있겠다. |
| #2 | 6월 9일 | 혈액검사와 배설량 측정, v/s 측정은 잘 되었다. 평가하는 날(9일)이 되었을 때 모든 수치는 정상으로 체크되었다(Na, K 수치 최저수치에서 안정적인 수치로 증가되는 양상을 보임). 보호자는 간호수행에 잘 협조해주어 배설량 측정에 적극적으로 동참하는 모습을 보여주었다. NPO 중일 때는 탈수 증상(갈증, 점막 건조 등)이 사정되었으나 현재는 탈수 증상이 전혀 보이지 않는다. 처방된 수액은 잘 투여되어 Na, K 수치가 정상수치로 상승되었다. 금식 중일 때 물에 적신 거즈를 입에 대주었을 때 입이 바짝 마르는 증상이 조금 덜하다는 말을 하였다. 대상자와 보호자는 정맥 수액과 고영양의 효과와 필요성, 혈액검사를 해야 하는 이유, I/O 체크 및 v/s 체크의 이유에 대해서 설명한 것에 대해 이해한다는 반응을 보였다. Blood chemistry 검사 결과로 봤을 때 모든 수치가 정상이고 탈수 등 체액 불균형의 양상이 보이지 않는 것으로 미루어 보아 체액균형이 잘 이루어졌다고 생각, 목표는 달성되었다고 평가된다. |
| #3 | 6월 9일 | v/s 측정을 한 결과 특별한 열감이나 감염을 나타내는 증상을 발견할 수 없었다. 임상검사 결과 WBC의 수치가 정상수치로 감소했음(6월 8일 BC 검사 결과 WBC는 4.76으로 감소) 볼 수 있었다. 열감이나 오한, 발한 등 감염의 증상도 사정되지 않았다. 매일 1회 드레싱 교환 및 상처부위 소독을 하였고, 처방된 항생제와 소염제를 투여하였다. 대상자와 보호자는 드레싱의 효과와 필요성, 임상검사의 필요성을 이해하는 듯한 반응을 보였다. BC 검사 결과와 그 동안의 여러 가지 사정 결과로 미루어 보아 대상자에게는 감염이 일어나지 않았으므로 목표는 달성되었다고 평가할 수 있겠다. |
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