Ⅱ. 본론
A. 문헌고찰
1. 조기양막파열(PROM)의 정의 및 개요
1. 정 의
․ 조기양막파수 : 임신 주수에 상관없이 진통 전에 양막이 파수되는 경우
대부분 단순히 진통 개시 전에 양막의 파수로 정의
⇒ 정상적인 파막은 분만 1기말이나 2기 초에 일어남
․ 발생빈도 : 3～18.5%로 다양
-만삭의 8～10%, 만삭 전 조기양막파수는 전 조기 양막파수 경우 1/4에 해당
-조산의 원인중 30%차지
2. 원 인
․ 아직까지 명백한 원인은 잘 밝혀져 있지 않다. 다만 모체 영양결핍, 감염, 흡연, 출혈, 태아막의 선천적 이상등이 발생과 관련이 있었다.
3. 진 단
1) first step
- 자궁경관에서 나오는 또는 질내 고여 있는 양수를 관찰
- 자궁경부의 상태 파악
2) 양수의 성상에 의존하는 양수 결정화(양치상형성 : Ferning)
- 질 분비물을 현미경으로 검사
- 파막된 경우에는 양치 모양이 나타남(양수에는 염화나트륨 성분이 있기 때문)
3) Nitrazine 검사 방법(second step)
- Nitrazine 종이로 질분비물의 pH 검사
| Nitrazine test의 색상 변화 | |
| Membrane Rupture | Infact membrane |
| 청 - 녹색 (pH : 6.5) 청 - 회색 (pH : 7.0) 짙은 청색 (pH : 7.5) |
황색 (pH : 5.0) 올리브 - 황색 (pH : 5.5) 올리브 - 녹색 (pH : 6.0) |
| 파막이 안 된상태 | 파막이 된 상태 |
| 노란색 PH5.0 | 청록색 PH6.5 |
| 노란올리브색 PH5.5 | 청회색 PH 7.0 |
| 연두 올리브색 PH6.0 | 담청색 PH7.5 |
단, 혈액도 약알칼리성을 띠므로 다량의 이슬이 보였을 때 양막이 건재하더라도 양막 파열과 같이 나타날 수 있다.
| ✧ 나이트라진 검사 ⇒ 2~3cm 가량의 길이로 질 후방 상부에 고인 액을 적시면 양수인 경우 오렌지색이 녹색내지는 푸른색으로 변하는 것 을 볼 수 있다. |
4. 관 리
․ 조기파막이 확진되면 입원하여 분만을 준비
․ 분만, 태아질식, 감염 여부, 임신주수를 확인
․ 임신 36주 이후에는 분만에 중점을 둠
․ 감염예방을 위해 질 검진 횟수는 가능한 줄임
5. 처 치
․ 질경검사로 조기양막파수를 확인하고 자궁경부의 상태를 파악
․ 활발한 진통이 있는 겨우에는 재태연령에 상관없이 분만
․ 산과적인 적응증이 있는 경우에는 제왕절개술
․ 융모양막염에 이환된환자는 항생제를 투여, 재태연령에 상관없이 분만
․ 진통이 없거나 임상적으로 감염, 태아곤란증이 없는 경우 입원시의 재태 연령에 따라 선택
․ 태아의 Group B streptococcus에 대한 예방
→ 진통이 시작되면 분만전 Ampcillin 2g 6시간마다 IV
․ 산모 저혈압, 태아 저산소증, 산독증, 감염을 최소화
1) 즉각적인 분만의 적응증
① 진통중인 임신부
- 빈번한 자궁수축, 내진소견상 자궁경부의 소실이 100% 및 자궁개대가 4㎝ 이상인 경우
- 자궁수축 억제제의 지속적인 정주는 효과가 없음, 폐부종의 가능성
② 태아의 폐성숙이 확인된 임신부
- PROM이 있으나 L/S ratio, phosrhatidyglycerol(PG), albumin/surfactant ratio 등의 검사에 의해 태아의 폐성숙이 확인 된 경우에 분만
- 임신 32주 이전에 PROM 있었던 경우 약 10%에서 PG 양성반응이 관찰
임신 35주 사이에 PROM 일어난 경우 약 25%에서 PG 양성반응이 관찰
③ 태아가 기형아인 경우
- 태아가 치명적인 기형을 가진 경우 모체감염의 위험성이 있는 보존적이 처치 부적절
- 태아가 생명에 지장이 없는 기형을 가진 경우 정상 태아와 마찬가지로 처치
결정과정에 태아부모를 참여 시키는 것이 중요
④ 태아곤란증(Fetal distress)
- Breech presentation, tranverse lie, 심한 양수과소증 있는 경우 제대압박 및 제대 탈출이 비교적 흔하게 발생
- Fetal heart rate monitoring 소견에서 moderate variable decelerations, variable decelerations, beat - to - beat variability가 소실된 빈맥 관찰되면 즉시 분만
- 태아가 두정위인 경우 양수주입, 유도분만 및 질식분만 등을 고려
- 태위에 이상이 있는 경우 제왕절개술을 시행
⑤ 명백한 감염이 있는 경우
- 질식분만의 금기증이 있으면 항생제치료시작 후 제왕절개술을 시행
- 분만 전 항생제 투여가 분만후 항생제 투여보다 모체측, 신생아측의 합병증 감소
⑥ 불현성 양막염(subclinical amnionitis)이 있는 경우
⑦ 임신부가 감염의 위험성이 높은 경우
- 모체의 감염가능성이 높은 경우 대기요법이 부적절
- 임신부가 감염의 위험성이 높은 경우 최상의 처치는 분만
※ 감염가능성이 높은 임신부
면역억제제 복용 Sickle cell anemia
Rheumatic Heart disease의 기왕력 IDDM
인공 심장 판막 PROM후의 잦은 내진 후
2) 양막 파수의 시기에 따른 관리
: 즉각적인 분만을 요하는 경우가 아니라면 PROM의 처치에 있어서 가장 중요한 것
⇒ 재태연령
① 재태연령 36주 이후 → 분만
․ 자궁경부가 숙화된 경우 : 입원 직후 분만유도
․ 자궁경부가 숙화되지 않은 경우 : 유도분만 실패 가능성 높음, 제왕절개술의 가능성 높음
- 24시간동인 자연적으로 진통을 기다림
(24시간이내에는 모체나 태아감염이 증가하지 않음)
- 24시간 이내에 자연적 분만 진통이 시작되지 않으면 유도분만
② 재태연령 32~36주 → 분만
․ 이 시기에 가장 흔한 합병증 : 융모양막염 → 분만이 주된 처치
․ 자궁경부가 숙화된 경우 : Oxyticin으로 유도 분만
․ 자궁경부가 숙화되지 않은 경우 : 항생제를 투여하면서 대기요법을 시도
③ 재태연령 26~32주 → 태아평가
․ 이 시기에 가장 큰 위험성 : 태아의 Hyaline Membrane disease
- 입원시켜 안정
- 태아 상태의 감시 : 매일 NST 시행
- 태아 폐성숙의 촉진 유도 : Betamethasone 6mg 12시간마다 4회 IM
- 감염여부의 관찰 : 매일 WBC Count, CRP 측정, Ampcillin 2g 6시간마다 IV
- 감염증상, 진통, 태아곤란증(esp, variable decelerations)시 분만
④ 재태연령 26주 이전에 PROM 있는 경우
․ 주산기 예후를 호전시키기 어려움
- 주산기 예후를 호전시키기 위한 노력
| PROM의 합병증 |
| ① 조산 ⑥ 주산기 사망률 증가 ② 모체 및 신생아 감염 ⑦ 태아 / 신생아 감염 ③ 태아 발육에 대한 영향 ⑧ 저산소증 및 주산기 태아가사 ④ Fetal distress ⑨ Fetal deformation syndrome ⑤ 제왕절개술의 빈도에 대한 영향 |
: 자궁수축억제제, 부신피질호르몬, phenobarbitul Vit K 및 항생제 투여
6. 예후
․ 주산기 사망률의 증가 : 태아의 호흡곤란증, 뇌실내 출혈, 괴사성 장염등과 같은 미숙에 의한 합병증에 의해 발생
․ 태아/신생아 감염 : 재태 연령이 낮을수록 감염률이 높고 PROM후 24시간 이상 지속시 감염률 높음
․ 태아의 저산소증 및 가사 : 제대압박이나 제대탈출, 이상태위, 모체발열과 융모양막염에 의한 이차적 태아손상등의 기전에 의해 가사상태 발생
․ 태아 변형 증후군(Fetal deformation syndrome) : 조기양막파수가 제태연령이 아주 이른 시기에 발생하게 되면 발육부전, 태아안면이나 사지의 압박기형 및 폐발육부전등이 발생
7. 간호사정
․ 산모의 맥박, 체온, 호흡, 혈압을 4시가나다 측정한다. 체온증가나 맥박증가가 있는 경우 1~2시간마다 측정한다
․ 누축되는 양수의 양과 형태를 감시한다
․ CBC와 감별검사를 한다
․ 4시간마다 태아의 상태를평가하고 태아활동과 태아심음을 기록한다
․ 복부촉진시 자궁의 압통을 측정한다
8. 간호중재
․ 누출된 양수의 양과 냄새를 평가한다
․ 의료인의 자문 없이 내진을 하지 않는다
․ 누출되는 양수를 모으기 위해 1회용 패드를 대고 2시간마다 교환한다
․ 손씻기의 중요성을 설명하고, 배뇨와 배변 후의 위생상태를재검토한다
․ 4시간마다 태아심음과 태아활동을 감시한다
․ 산모의 맥박, 체온, 호흡, 혈ㄹ압, 자궁긴장도를 감시한다
유도분만
1. 정 의
․ 자연적인 자궁수축이 있기 전에 인위적으로 자궁수축을 유도하여 분만시키는 것.
2. 적응증
․ 임신의 지속이 모체의 건강에 영향을 미치거나 모체의 상태가 태아의 생존에 영향을 미칠 때, 만삭이 되어도 분만이 시작되지 않을 때
- 태아의 위험이 의심될 때
- 자간전증 및 자간증
- 모체질환(PIH, DM, Rh부적합증 등)
- 자궁수축 미약으로 활동기에 분만지연이 있을 때
- 조기파수, 파막 후 24시간이 지나 분만이 시작되지 않을 때
- 과거에 급속분만의 경험이 잇고 병원에서 멀리 떨어진 곳에 사는 다산부
- 42~43주의 과숙임신
3. 금기증
․ CPD, 산도기형
․ 태아가사
․ 과거 제왕절개술 또는 자궁수술 경험
․ 다산부(4회 이상의 분만경험)
․ 전치태반
․ 질의 헤르페스 감염
․ 질출혈
․ 비정상적 태아 선진부
4. 유도분만의 종류
1) 옥시토신
: 옥시토신의 투여목적은 유도분만을 위한 경우와 분만 진행중에 자궁수축을 촉징하기 위한 경우, 산후출혈을 예방하거나 산후자궁수축을 돕기 위해 투여 됨.
① 선행조건
- 유도분만의 금기증 확인.
- Bishop 척도 사정.
② 투여방법
- 정맥 투여.
- 보통 5% DS 1000cc나 링거액 1000cc에 옥시토신 10unit(10,000mU)를 넣어 혼합한 뒤(10mU/1ml) 주입펌프를 이용하여 투여.
- 고용량 투여법
: 처음에 옥시토신을 6mU/min로 투어하기 시작하여 매 40분마다 6mU/min씩 증가하여 주입속도는 최대용량 42mU/min를 초과하지 않도록 함.
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 경관개대(cm) | 0 | 1~2 | 3~4 | 5~6 |
| 경관거상(%) | 0~30 | 40~50 | 60~70 | 80 |
| 선진부하강정도 | -3 | -3 | -1~0 | +1~+2 |
| 경관의 경도 | 단단함 | 보통 | 부드러움 | |
| 경관위치 | 후방 | 중앙 | 전방 |
- 옥시토신 투여 원칙
‧ 숙달된 간호사가 침대 옆에서 간호함.
‧ 전자태아감시기로 태아상태와 자궁수축상태를 지속적으로 관찰.
‧ 옥시토신은 비정상 선진부, 병리적 양수과다증, 거대아, 다태아와 같이 자궁이 과도신전된 경우는 사용하지 않음.
‧ 6회 이상의 산과력을 가진 산부는 자궁파열의 위험 때문에 사용하지 않음.
‧ 태아의 심박동수가 정상으로 관찰되고, 양수의 태변착색 상태가 의심되지 않는 태아의 상태가 양호할 때 사용.
- 수축간격이 3~4분, 기간이 40~60초, 자궁수축시 자궁내 압력이 50~75mmHg 정도가 되면 더 이상 투여속도 늘리지 않음.
- 수축간격이 2분 이내, 기간이 60~70초 이상, 자궁내 압력이 75mmHg 이상 증가, 태아 심박동에 이상 있을 경우 투여 중지.
③ 간호
- 주입 전 옥시토신의 주입목적, 처치과정 및 주입 중의 주의사항과 주입 수 자궁수축 양상에 대해 설명.
- 태아감시기 이용하여 태아상태(태아 저산소증, 태반기능 감시) 사정.
⇒ 후기감퇴 현상, 심한 가변성 감퇴 현상이 일어나면 옥시토신 주입을 즉시 중단하고, 산부를 좌측위로 눕힌 후, 마스크를 통해 산소를 주며, 의사에게 보고 함.
- 15분마다 태아심음, 산부의 맥박을 측정하고 매시간 혈압을 측정함. 또한 자궁수축위 빈도와 강도, 지속시간 측정.
- 옥시토신의 항이뇨 작용을 염두에 두고 섭취량과 배설량을 정확히 기록.
- 정맥주입 투여를 평가하고 최소한 1시간마다 주입속도 확인.
2) 프로스타글란딘
: 자궁경관의 숙화 작용.(연화, 소실, 개대)
- Bishop 척도가 4~5점일 때 효과적이며 파수시에도 사용가능.
- 부작용 : 구토, 열, 설사, 자궁의 과도수축 등.
3) 싸이토텍
: 합성 프로스타글란딘 E1 유사체로 위장관 질환의 치료 및 예방의 목적으로 사용.
① 산과적 효능
: 자궁경부의 숙화. 자궁수축 작용.
⇒ 임신 초기와 중기의 임신중절, 만삭 임신의 유도분만, 산후 자궁무력증에 의한 자궁 출혈시 자궁수축 등의 목적으로 산과 분야에서 널리 이용됨.
② 투여방법
- 싸이토텍 50μg을 질, 구강, 직장투여 함.
- 금기증(프로스타글란딘에 과민한 병력, 유도분만의 일반적 금기증) 사정.
- 과도한 수축으로 인한 빈맥수축, 과도긴장이 올 수 있으며 이로 인한 태아곤란증 등이 발생할 수 있으므로 계속적인 사정요구.
- 발열, 오심, 구토, 설사, 두통 등과 저산소혈증, 호흡성 알칼리증, 대사성산증 등의 부작용 사정.
B. 간호과정
1. 간호사정
1) 일반 간호정보
이름 : 조○○ 나이 : 32세
입원 연월일 : 2013년 11월 20일
결혼상태 : 기혼 0 미혼 동거 이혼
교육정도 : 대졸 종교 : 기독교
본인직업 : 주부 남편직업 : 회사원
생활정도 : 중
과거병력 : 무
가족력 : 무
월경력
- 초경 : 15 세 - 주기 : 20~30 일
- 기간 : 4~5 일 - 양 : mild
- 증상 : 통증 정도 moderate 함
2) 임신과 관련된 정보
산과력(Parity) : 0 - 0 - 0 - 0
- 임신횟수(gravida) : 0회 - 분만횟수(para) : 0회
- 조산분만(premature) : 0회 - 유산(abortion) : 0회
마지막월경일(L.M.P) : 2009년 10월 15일 (잘 기억이 나지 않음)
분만예정일(E.D.C) : 2013년 8월 4일
임신기간(G.P) : 37+2weeks
이슬 (Show) : 없음 x 있음 ○ 일시 x
파막상태(ROM) : 안됨 x 파막 ○ 일시 11월 20일 pM2시
자궁수축(Contraction) : 없음 x 있음 O 일시 11월 20일 pM6시15분
* 임신수용
- 원하던 임신입니까? 예 ○ 아니오
- 남편도 임신을 원하셨습니까? 예 ○ 아니오
- 임신에 대한 당신의 생각은 어떠하십니까? “첫 아이라 너무 기쁘고 좋았어요.”
- 분만에 대해서 기대되는 것은 무엇입니까? “건강하게만 출산했으면 좋겠어요”
* 정서적 변화
- 요즘 기분은 어떤 상태입니까? “불안해요”
- 임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까? “건강히 출산하지 못할까봐 불안해요”
* 어머니 역할 준비
- 특별히 태교라고 생각하고 행동한 것은 무엇입니까? “책을 읽고 태교음악 들었어요.”
- 태어날 아기에 대해 어떤 기대를 하십니까? “건강하게만 커줬으면 좋겠어요”
- 엄마의 역할이란 무엇이라고 생각하십니까? “사랑으로 감싸안아주는 역할이요”
* 건강관리
- 임신기간 중 문제점(불편감)이 있었다면 어떤 것이었습니까? 별다른 문제점 없었음
- 임신기간 중 약을 복용한 적이 있다면 어떤 종류의 약입니까? 복용한 약물 없었음
- 산전관리는 어디서 몇 번 받으셨습니까? 광주시엘병원 한 달에 1번씩
- 임신 기간 중 특별히 건강관리를 했다면 주로 어디에서 알았습니까?
책이나 지인들의 말
- 출산준비는 무엇을 하셨습니까?
병원에서 운영하는 모유수유교실이나 분만법에 대해 교육을 받음
3) 신체검진
신장(Ht) : 160 cm
몸무게 (Wt) : 임신 전 : 51kg 현재 : 62kg
활력증후(Vital sign) : BP :120/70 T: 36.1 P: 78 R: 20
General appearance: 이상 없음
Respiratory system : 이상 없음
Cardiovascular system : 이상 없음
Breast & nipple : 정상 O 편평 × 함몰 ×
Skin & Hair : 이상 없음
Neuromuscular system : 활동 상태 이상 없음, 의식상태 clear
Urinary system : 이상 없음
4) 산과 검진
자궁저 높이(H.O.F.) : 38cm 복부둘레 : 42inch
레오폴드 방법
·1단계 - 태아의 머리와 엉덩이의 위치구분
시술자는 임부의 우측에서 머리쪽을 바라본다.
자궁저부에 양손바닥을 대고 fetal head and buttock 파악한다
·2단계 - 등과 사지구분
제와부를 중심으로 임부의 양측벽에 대호, 태아의 등 혹은 사지를 파악
·back : 부드럽고 완만하고 저항하는 면이 만져진다.
·사지 : 소부분으로 다수의 각이진 불규칙한 결절이 만져진다.
·3단계 - 태아의 운동성 파악
엄지와 중지를 벌려 치골결합 상부인 하복부를 촉진하여 아두의 진입여부와
운동성 파악, 골반입구에 들어가면 움직이지 않는다.
·4단계 - 아두의 신전과 굴곡을 파악
산부의 하지를 향하여 서서 두손을 이용하여 골반 입구 깊숙이 밀어넣어
head의 flexion or extension 여부 파악
· 신전 : 아두의 돌출부가 태아의 등과 같은 방향에 있는 경우
· 굴곡 : 아두의 돌출부가 태아등과 반대쪽에 있는 경우
선진부(presentation) : 두정위 태아심음(F.H.R) : 130-160회/min
자궁경관 거상(cervical effacement) : 50 %
자궁경관 개대(dilatation) : 1F
태아 하강정도(station) : -2
5) 분만 제 1기의 진행과정
진행시간 : 4시에서 11시 12분까지
| 시간 | 태아심음 | 자궁수축 | 분만과정 (개대, 하강) |
산부 및 반응 | 간호행위 (투약, 활력징후, 통증완화) |
| 11/20 4pm |
150회 | 간격 불규칙 | 1cm 개대 -3 하강 |
복부에 통증이 약하게 있다고 함 | 산모를 옆으로 눕게 함 |
| 8pm | 간격 불규칙 | 2cm 개대 -2 하강 |
복부에 통증이 약하게 있다고 함 | 120/70-36.0-72-20 | |
| 8:30pm | 132회 | 간격 불규칙 | 3cm 개대 -2 하강 거상정도 40% |
복부에 통증이 약하게 있다고 함 | oxytocin 8gtt iv 시작 |
| 9pm | 208회 | 간격 불규칙 | 3cm 개대 | 복부에 통증이 조금 심해졌다고 함 | oxytocin 12gtt iv |
| 9:30pm | 138회 | 간격 불규칙 | 3cm 개대 | 복부에 통증이 조금 심해졌다고 함 | oxytocin 16gtt iv |
| 9pm | 202회 | 간격 불규칙 | 3cm 개대 | 복부에 통증이 조금 심해졌다고 함 | oxytocin 20gtt iv |
| 9:30pm | 128회 | interval 2'~3' duration 15"~20" |
4cm 개대 -2 하강 거상정도 70% |
복부통증이 점점 더 강해진다고 함 | 남은 membrane 을 rupture 시킴 (clear) FOTEZP 1.0g iv |
| 10pm | 153회 | interval 2' duration 20"~30" |
7cm 개대 | 복부통증 server하게 호소 | |
| 10:30pm | 118회 | interval 2' duration 30"~40" |
9cm 개대 -1 하강 거상정도100% |
복부통증 server하게 호소 | 대기실에서 분만실로 이동함 |
6) 분만 2,3기 과정
(1) 분만 제2기
진행시간 : 10:56pm 에서 11:16pm 까지 기간 : 20분
태아심음 : 130회
자궁수축 정도 : 2분 간격으로 수축
회음절개 : 중측방 절개(RMV)
열상정도 ; multiple (uterine-vaginal방향으로)
분만형태 : NSVD
아기상태
- 성별 : 여아 - 몸무게 : 2.7kg
- 기형여부 : (-) - 태변착색여부 : (-)
- 아프가 점수
| 1분 | 5분 | |
| 심박동 | 2 | 2 |
| 호흡기능 | 2 | 2 |
| 근육강도 | 2 | 2 |
| 피부색 | 2 | 2 |
| 반사 | 2 | 2 |
| 총점 | 10 | 10 |
투약 및 처치 : baby care ; eye, cord care
UVAX 0.5cc & Vit K1 0.1cc im inj
(2) 분만 제3기
진행시간 : 11:12pm에서 11:17am까지 기간 : 5분
태반 박리방식 : 탯줄 견인법
태반무게 : 500g
총 분만시간 : 7/20 4pm에서 11:12pm까지 기간 : 7시간 12분
(3) 분만 제4기
| 시간 | 혈압 | 맥박 | 호흡 | 자궁수축 상태 | 오로 및 출혈 | 간호행위 |
| 11/20 11:45pm |
130/90 | 86 | 20 | 적색의 소량 | uterine massage, self voiding 격려함. |
|
| 12:15pm | 130/90 | 80 | 20 | good | 적색의 소량 | |
| 13am | 110/70 | 82 | 20 | good | No bleeding | self voiding 후 call 하도록 설명. 수분섭취 격려함. |
| MD | 110/70 | 80 | 20 | good | No bleeding | uterine massage |
7) 분만과 관련된 정보
* 모성 전환
- 분만 후 느낌은 어떠합니까? “몸이 가벼워진 거 같아요.”
- 아기를 본 느낌과 기대는 어떠합니까? “아기가 너무 작아요 ”
- 이제 엄마가 되었다는 느낌이 듭니까? “네”
- 엄마로서의 역할은 무엇이라고 생각하며 어떤 각오를 갖고 계십니까?
“건강하게 잘키우고, 모유수유해서 꼭 할꺼예요”
* 수유 방법
- 수유는 어떤 방법으로 할 예정입니까?
모유 수유
- 모유수유를 계획한 이유와 기간은 ?
모유수유교육을 통해서 장점이 많다는 것을 알았어요
최소 6개월까지는 모유 수유할 예정임
* 산후 조리
- 산후 조리는 누가 도와줄 예정입니까?
친정 어머니와 남편
- 산후조리와 육아에 문제가 있다면 어떤 문제입니까? 없음
- 산후조리와 육아와 관련하여 가장 알고 싶은 내용은 무엇입니까?
“퇴원은 언제가능한가요?” “언제부터 아기를 데리고 있을수 있나요?”
- 앞으로 가족계획은 어떤 방법으로 하실 예정입니까?
“지금은 아무생각이 안들어요”
8) 산욕기 간호
| 분만일 | 산후 제1일 | 산후 제2일 | |
| 활력징후 | 130/90-36.4-86-20 | 110/70-36.1-76-20 | 110/70-36.2-72-20 |
| 자궁수축 및 저부 높이 | contraction이 잘됨. 저부는 제와부에 위치 |
저부는 제와부보다 약간 아래로 내려감. | 특이사항 없음 |
| 오로 상태 | 혈액이 섞인 적색 오로 | 분만일보다 양은 줄어든 적색오로로 혈액이 섞여있음 | 소량의 적색오로가 비침. |
| 회음봉합 부위 상태 |
회음부위의 통증을 호소 | 회음부위의 통증(±) | 회음부위의 통증(±) |
| 유방 상태 | 유방상태 양호 | 유방상태 양호하고, 아기에게 모유 수유함 |
유방상태 양호하고, 아기에게 모유 수유함 |
| 배뇨 | self-voiding 함 잔뇨감(-) |
self-voiding 잘함 잔뇨감(-) |
self-voiding 잘함 잔뇨감(-) |
| 배변 | 없음 | 없음 | 1번 볼일 봄 |
| 모아관계 | 태어난 아기에 대해 무척 좋아함 | 모자동실을 하며 아이와 함께 있음 | 모자동실을 하며 아이와 함께 있음 |
| 투약 및 처치 | CEFA, UNID, ULCER, ANA 3T bed rest하게 함 취침 전 sitz bath 1번함 |
V-dressing sitz bath 2번 |
sitz bath 1번 |
| 교육내용 | 수유지도와 breast massage를 교육시킴 수분 섭취격려 |
조금씩 몸을 움직이며 운동하게 하고, sitz bath를 잘 하도록 격력 | 약간의 운동과 sitz bath 하도록 함 |
8) 검사
| 검사명 | 정상치 | 검사결과 | 임상적 의의 | |
| 8/3 | 증가 | 감소 | ||
| WBC | 4.0~10 | 7.04 | 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애 |
세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하, 재생불량성 빈혈 |
| RBC | M: 4.2~6.3 F: 3.8-5.1 |
3.86 | 심한설사, 탈수, 급성약물중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, |
빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈, Addison'disease, 출혈, Rheumatic fever |
| Hgb | M: 13~17 F: 12~16 |
12.2g/㎗ | COPD, 다혈구혈증, 울혈성 심부전 | 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈 갑상선기능항진증 |
| Hct | M: 39~52 F: 36~48 |
37.8% | 적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수 | 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증, 임신에 의한 용혈성 빈혈, 급성 중증출혈· |
| MCV | M: 81~96 F: 79~95 |
91.6fl | 비타민 B12 결핍성 빈혈, 화학요법 | 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈 |
| MCH | M: 27~33 F: 26~32 |
32.6pg | ||
| MCHC | 32~36 | 35.6g/dl | ||
| PLT | 130~400 | 232×103/mm3 | 암 외상 만성백혈병 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵 | 백혈병, 암전이, 골수섬유종, 거대적아구성 빈혈 |
| 소변검사 | ||||
| pH | 4.6~8.0 | 7.5 | 요도감염, 유문부 협착 | 신기능저하, 고단백식이 |
| SG urine | random:1.003~1.030 24hr:1.015~1.025 |
1.010 | 당뇨병, 신증, 체액상실 | 중증의 신장손상, 소변량 증가 |
| color | amber yellow | normal | ||
| glucose | (-) | (-) | 당뇨병, 송과선 장애, 혈압상승 | |
| protein | (-) | (-) | 신장질환, 외상, 중증빈혈, 복부종양 | |
| occult blood | (-) | (-) | 중증화상, 말라리아, 용혈 | |
| ketone | (-) | (-) | 수술전, 임신, 당뇨병, 산증 | |
| bilirubin | (-) | (-) | 간염, 간기능저하, 간세포 질환, 담도협착 | |
| 혈청검사 | ||||
| VDRL | non reactive | non reactive | 매독검사 | |
| HBs-Ag | negative<1.0 | non reactive | B형감염 항원없음 | |
| anti-HIV | negative | - | 후천성 면역결핍증 검사 | |
| 일반 화학 검사 | ||||
| BUN | 6-20 | 6.2mg/dl | ||
| Creatinine | 0.5-1.2 | 0.5mg/dl | ||
| AST (SGOT) | 5~37 | 24U/L | 급성 간염, 담도협착성 황달, 근골격계질환, 간질환, 심근경색증 | |
| ALT (SGPT) | 5~40 | 10U/L | ||
| glucose | 70~100 | 80mg/dl | 당뇨병 | 당뇨병 치료시 인슐린을 과량 사용했을 때 |
| total protein | 6~8.3 | 5.8mg/dl | ||
| albumin | 3.5~5 | 3.8mg/dl | 간경변, 신증후군, 영양장애, 단백소실설 위장병암이나 결핵과 같은 만성 소모성 질환 등 | |
| sodium | 135~205 | 139mEq/L | 혈액농축, 신염, 유문부 협착 | 점액수종, 에디슨 질환 |
| potassium | 3.5~5 | 4.4mEq/L | 에디슨 질환, 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴 | 당뇨성산증, 설사, 구토 |
| chloride | 98~106 | 105mEq/L | 신염, 요관협착, 빈혈, | 당뇨병, 설사, 구토, 폐렴, 중금속 중독, 쿠싱병, 화상 |
| 혈액응고검사 | ||||
| aPTT | 23.5-36.5 | 28.7 | ㆍ내인계응고기전의 이상을 검출하는 검사이며 혈우병 진단의 예비적 검사이고 Heparin 요법에 이용된다. | |
| Prothrombin time (sec) |
9.5-12.5 sec | - | 비출혈, 쉽게 멍이 들거나 잇몸출혈이 잘 되거나 혈뇨, 과다월경과 같은 비정상적인 출혈의 증상이 있을때 ㆍ외과적, 산과적, 치과적, 침습적 진단절차 동안 출혈이 잘 되는 개인을 확인하려고 할 때 ➡ 연장 : 트롬보플라스틴, Factor VII, XI결핍(유전적, 간질환, 백혈병, 알러지성 자반증) |
|
| PT(sec) | 9.5-12.5sec | 10.5 | ||
| PT(%) | % | 115.9 | ||
| INR (항응고정도) |
- | 0.93 | ||
9) 투여약물
·분만전
| 약 명 | 원 리 | 투약 방법 | 적응증과 효과 | 부 작 용 | 금 기 |
| OXITON inj 5IU/mL 1mL (옥시톤 주 /유한양행) |
자궁수축제 (원리 : 자궁수축을 유발하는 근섬유에 직접적으로 작용하며, 유방에서의 유즙분비를 억제) |
원칙적으로 점적 정맥 주사. 보통 5-10단위를 포도당액과 mix 분당 1-2밀리단위(mU)로 시작하여 진통이 나타나는 상황 및 태아심박 등을 관찰하면서 적절히 증감. 최대속도는 최대 20밀리단위/min하여 주입 | 분만후 출혈, 이완성자궁출혈, 자궁최축부전, 유산, 인공임신중절 및 제왕절개술시, 분만유도 및 진통미약 | 쇽, 자궁의 과도한 진통, 자궁파열, 경관열상, 양수색전증, 진통미약, 이완출혈, 태아가사부정맥, 홍조 및 빈맥,수분배출의 감소, 기면, 두통, 졸음, 식욕부진 등 | 프로스타글란딘제제 투여자, 아두골반불균형, 자궁의 과도한 강한 진통, 임신중독 및 다태임부, 중증 전자간 중독증 등 |
| Cefnox inj 1g/V (세프녹스 /코오롱제약) |
세팔로스포린계 항생제 |
1일2g을 2회 분할하여 IV 또는 IV Infusion |
패혈증, 편도염, 기관지염, 방광염, 자궁부속기염, 자궁내감염, 골반사강염, 자궁주위조직염 | 쇽, 과민증, 간효소 수치상승,BUN상승, 오심, 구토, 식욕부진, | 본제 쇽 기왕력자 |
| Hartman Dex 1000mL (하트만덱스 주사액) /대한약품공업) |
혈액대용제 | 성인 1회 500~1000ml를 점적 정맥주사. 투여속도는 포도당으로서 매시간 체중 kg당 0.5g이하. 투여량, 투여속도는 연령·증상에 따라 적절히 증감 | 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급, 보정, 대사성 아시도시스(산증)의 보정, 에너지 보급 | 대량 급속투여시 뇌부종, 폐수종, 말초의 부종 등 | 젖산혈증 환자 |
| Fenaca inj. 90mg/2ml (페나카 주사 /하나제약) |
해열진통소염제 (비스테로이드성 소염진통제) |
1일 90mg을 둔부의 상부 한쪽면에 깊숙히 주사, 중증시 90mg씩 1일 2회 둔부 양쪽에 번갈아 한번씩 주사 | 수술 후, 외상 후 염증 및 동통, 강직성 척추염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 급성통풍, 신 및 간산통, 류마티스양 관절염 등 | 쇽, 소화성 궤양, 발진, 담마진, 황달, 위장장애, 졸음, 현기, 부종 등 | 소화성궤양 환자, 심한 혈액이상 환자, 심한 간장애 환자, 심한 신장애 환자, 심한 고혈압 환자, 심한 신기능부전 환자, 본제 과민증 환자, 아스피린 천식 또는 그 기왕력자, 신생아, 미숙아 |
·분만후
| 약 명 | 원 리 | 투약 방법 | 적응증과 효과 | 부 작 용 | 금 기 |
| Eruvin inj 200mcg (에르빈 주 /대원제약) |
자궁수축제 (원리 : 자궁 평활근을 직접 선택적으로 수축하고 분만 후의 출혈량을 감소시켜 태반 만출기를 단축시켜 준다.) |
성인 1회 0.1~0.2mg 피하 또는 근주, 응급시에는 정주 가능. 필요시에는 6시간간격으로 근주, 심한 출혈시 2-4시간마다 반복근주) | 출혈의 방지 및 치료 (태반 만출 후, 분만 후 출혈, 제왕절개술 후, 유산 후 출혈, 자궁퇴축부전) |
오심, 구토, 어지러움, 혈압상승, 두통, 귀울림, 흉통, 호흡곤란등 | 임부, 아두만출 전, 자간(eclampsia) 환자, 고혈압, 임신중독증 환자, 이 약 또는 맥각 알칼로이드에 과민증 및 그 병력이 있는 환자, 중증 허혈성 심질환 및 그 병력이 있는 환자, 폐색성 혈관질환 또는 그 병력이 있는 환자, 중증 전염 상태에 있는 환자, 패혈증 환자 |
| Naladol 500 inj. 500mcg (나라돌주500 /한국쉐링) |
자궁수축제, 치료목적의 유산 유도제 (3세대 Prostaglandin 유도체) |
+출산후 이완성 자궁출혈의 치료시 : 이 약 500㎍을 생리식염주사액 250mL에 용해하여 점적정맥주사, 30 - 120분 내에 500㎍을 4-16㎍/min(40-160적/min) 속도로 투여 |
치료목적의 유산유도 및 태아의 자궁내 사망시 분만유도, 출산후 이완성 자궁출혈 | 구역/구토, 위경련, 설사, 졸음, 두통, 기관지수축, 서맥, 혈압강하 등 | 기관지천식, 심각한 고혈압, 간ㆍ신장의 심한 질환, 대상부전성당뇨병, 뇌경련, 녹내장, 갑상선중독증, 겸상적혈구성빈혈, 지중해빈혈, 일반적인 심각한 질환, 자궁수술 경험자 |
| Lasix inj. 200mg/2ml (라식스 주 /한독약품) |
이뇨제 (원리 : 헨레 고리에서 chloride와 sodium의 배설을 증가시킴) |
성인 1일 1회 20~40mg을 정맥 또는 근육주사. 충분한 효과가 나타나지 않을 시 2시간마다 20mg씩 증량하여 1일 1~2회 주사 | 고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종, 임신중독증 | 전해질평형실조, 혈청콜레스테롤ㆍ중성지방ㆍ요산수치 상승, 당뇨환자의 내당력 저하, 빈혈, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소, 혈액량 감소, 식욕부진, 급성뇨저류, 가려움, 발진, 무력감 등 | 설파제 과민성 환자, 무뇨, 혈액량감소, 영유아, 수유부, 전해질 손실 환자 |
| Traumeel inj 2.2ml (트라우밀 주 /새한제약) |
항염, 항종창 순수소염제 | 초기엔 1일 3회, 1회 1앰플. 어느 정도 치유가 되면 1주일에 1-2회, 1회 1앰플을 2-3주간 정맥, 근육, 피하, 관절내, 관절점액낭 주위 또는 관절주위에 주사 | 여러 기관과 조직이 퇴화되어질 때의 염증 및 열성질환, 기타 경미한 관절, 급성의 진탕염증과 함께 사용, 상해, 삠과 탈구로 인한 부상, 충돌, 출혈성 및 관절의 부은 상태, 골절, 수술후의 창상성의 염증, 유연부의 종창염증 | 구갈, 현훈, 산동, 피부홍조, 체온증가, 혈압상승, 환각, 운동항진, 오심, 구토, 설사, 혈변, 신장장애, 환각증상 등 | 소아, 중증의 고혈압환자, 심장질환 환자 |
| selexid inj. 400mg (셀렉시드 /동화약품공업) |
페니실린계 항생제 (약리작용 : 세균의 세포벽 합성 과정을 억제) |
+요로감염증 : 성인 1회 5mg/kg(역가)을 6~8시간 간격으로 근주 또는 정주 +그람음성균에 의한 중증감염증 : 1회 10mg/kg(역가)을 6시간 간격으로 주사 |
요로감염증, 그람음성균에 의한 중증 감염증, 살모넬라증(장티푸스, 파라티푸스) | 정맥염, 주사부위의 통증, 오심, 설사, 질염, Alkaline phosphatase나 ALT, AST의 일시적 상승, 두통, 가슴쓰림, 구내염 등 | 본제 쇽 기왕력자, 페니실린계 및 세팔로스포린계 항생물질에 과민증자 |
진단 1. 조기파막과 관련된 감염가능성
| 간호사정 | 간호목표 | 간호계획 | 간호수행 | 이론적 근거 | 평가 |
| 주관적 자료 “뭐가 흐르는 것 같아요” 객관적 자료 ㆍNitrazine test 청녹색 ㆍCBC 결과 정상으로 판별되었고 파막은 되었으나 감염은 없음. |
단기목표 대상자는 분만하는동안감염증상이 없다. 장기목표 태아는 감염증상이 나타나지 않는다. 태아의 상태가 양호하다. |
-V/S을 1시간마다 사정한다. -양수가 누출되었다면 양과 냄새를 확인한다. -양수누출을 대비해 pad를 깔아준다. -환경을 청결하게 유지한다. -침습적 처치 시 무균적으로 시행한다. -CBC를 확인한다. -패드를 2시간마다 교환한다 |
-산모의 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 한시간 마다 체크했다. -Pad에 누출되는 양수를 확인했다.(누출x) -pad를 깔아 양수누출 여부를 체크했다. -환경을 청결하게 유지하였다 -침습적 처치 시 무균술을 이행하였다 |
- V/S으로 우리 몸의 상태를 미리 예견할 수 있다. 조기 감염진행의 징조를 즉시 파악할 수 있다 -양수가 파막되면 감염의 위험성이 크다. -오염으로 인해 감염될 수 있다. -WBC의 증가 등의 감염증상 확인 |
-감염의 증후가 나타나지 않았다. |
| 간호 사정 | 간호목표 | 간호계획 | 간호수행 | 이론적 근거 | 평가 |
| 주관적 자료 ㆍ“ 정말 아파 죽겠어요..” ㆍ“ 허리가 끊어 질 것 같이 아파요” 객관적 자료 ㆍ진통은 빨라지고, 기간은 길어지며, 강도는 강해짐을 관찰 ㆍ식은땀이 흐르고 주먹을 꽉 쥔 손에 땀이 차있음 |
단기목표 산모는 통증을 조절하는 유용한 방법을 이해하고 실행할 수 있다. 장기목표 산모는 통증이 완화되었다고 말한다. |
-통증의 간격, 빈도, 특성을 사정한다. -대상자를 격려한다. -호흡조절법을 교육한다 -손바닥으로 복부마사지를 하게 한다. |
-통증의 정도는 진통과 임부의 소리로 그 정도를 사정하였다. -손을 잡아주면서 임부에게 정서적 지지를 해주었다. - ①수축동안 앝고 빠르고 가벼운 호흡을 하게 하고, 수축사이에는 심호흡을 하는 것을 알려주었다. - ②호흡동안 눈을 맞추도록하고, 산모가 크게 숨을 내쉬고 짧은 호흡을 할 때 옆에서 같이 호흡하였다. -요통이 심해졌다고 호소할시, 허리에 압박을 가하며 마사지를 시행하였다. |
-고통스러운 자극의 지각은 매우 주관적이며 임부들마다 광범위하고 다양하다. -고통스런 자극의 지각은 매우 주관적으며 임부마다 광범위하고 다양하다. -복압을 증가시켜 태아 만출에 도움을 주고 외음부의 근육을 이완시켜 아두의 급속 분만을 예방한다. -복부근육의 이완을 증진하고 복강 크기를 증가시켜 자궁과 복벽 사이의 마찰과 불편감을 완화시킨다. 또한 생식기 근육의 이완으로 하강을 돕는다. |
환자는 통증을 조절하는 호흡조절법 및 이완술을 이해하고 실행하였다. 분만동안 경험한 통증조절에 만족스러웠다고 말했다. |
진단 2. 자궁수축과 관련된 통증
| 간호 사정 | 간호목표 | 간호계획 | 간호수행 | 이론적 근거 | 평가 |
| 주관적 자료 ㆍ“ 정말 아파 죽겠어요..” ㆍ“ 허리가 끊어 질 것 같이 아파요” 객관적 자료 ㆍ진통은 빨라지고, 기간은 길어지며, 강도는 강해짐을 관찰 ㆍ식은땀이 흐르고 주먹을 꽉 쥔 손에 땀이 차있음 |
단기목표 산모는 통증을 조절하는 유용한 방법을 이해하고 실행할 수 있다. 장기목표 산모는 통증이 완화되었다고 말한다. |
-통증의 간격, 빈도, 특성을 사정한다. -대상자를 격려한다. -호흡조절법을 교육한다 -손바닥으로 복부마사지를 하게 한다. |
-통증의 정도는 진통과 임부의 소리로 그 정도를 사정하였다. -손을 잡아주면서 임부에게 정서적 지지를 해주었다. - ①수축동안 앝고 빠르고 가벼운 호흡을 하게 하고, 수축사이에는 심호흡을 하는 것을 알려주었다. - ②호흡동안 눈을 맞추도록하고, 산모가 크게 숨을 내쉬고 짧은 호흡을 할 때 옆에서 같이 호흡하였다. -요통이 심해졌다고 호소할시, 허리에 압박을 가하며 마사지를 시행하였다. |
-고통스러운 자극의 지각은 매우 주관적이며 임부들마다 광범위하고 다양하다. -고통스런 자극의 지각은 매우 주관적으며 임부마다 광범위하고 다양하다. -복압을 증가시켜 태아 만출에 도움을 주고 외음부의 근육을 이완시켜 아두의 급속 분만을 예방한다. -복부근육의 이완을 증진하고 복강 크기를 증가시켜 자궁과 복벽 사이의 마찰과 불편감을 완화시킨다. 또한 생식기 근육의 이완으로 하강을 돕는다. |
환자는 통증을 조절하는 호흡조절법 및 이완술을 이해하고 실행하였다. 분만동안 경험한 통증조절에 만족스러웠다고 말했다. |
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