충 수 염 (acute appendicitis)
문헌고찰
1) 질병에 대한 고찰 ( description of disease )
(1) 정의
충수는 소장이 끝나고 대장이 시작되는 첫 부위인 맹장의 끝에 꼬리처럼 달려 있는데 위치가 가까워서 이 병을 맹장염이라 부르기도 한다. 충수돌기염(appendicitis)란 맹장 끝에 붙어 있는 약 10cm 길이의 충수돌기에 생기는 염증을 말한다. 어떠한 원인에 의해 충수의 입구가 막히게 되고, 이에 의해 충수가 부어오르고 혈류가 차단되면서 염증이 심해져 가는 병이다. 주원인으로는 충수 주위 임파선이 부으면서 부어오른 임파선에 의해 충수 입구가 막히는 경우이며 그 밖에도 대변이나 다른 이물질이 입구를 막아 생기기도 한다. 충수염의 분류에는 2가지 분류가 있다. 대부분 경우 수술적 절제를 필요로 하는 급성 복통을 일으키게 되는 급성 충수염과, 가끔은 증상이 재발되어 나타나는 경우가 있는 이것을 만성 충수염(chronic appendicitis)이라고 하지만 재발성 충수염(relapsing appendicitis)라고 하는 것이 더 알맞은 진단이다.
(2) 원인
세균 감염설 바이러스설, 알레르기설등 여러 설이 있으나 아직 확정적인 것은 없다. 대부분 충수의 점막하 림프조직이 지나치게 중식하거나, 분석(단단히 굳은 변덩어리)으로 인하여 충수돌기가 폐쇄됨으로써 충수염이 발생한다고 생각되고 있다. 충수 림프조직의 지나친 증식은 급성기관지염, 홍역, 세균성 이질에 의해 나타나는 전신적인 림프조직의 증식의 한 증상으로 나타나는 경우가 많다. 분석은 섬유소가 적은 저잔류식을 주로 하는 경우에 흔히 발생한다. 그리고 충수의 꼬임, 장벽의 부종, 장벽의 섬유 상태(fibrous conditions), 유착에 의한 장의 외적 패색 등으로도 생길 수 있으며 그 외에도 이물질, 기생충, 종양에 의한 충수의 폐쇄가 충수염의 원인이 되기도 한다.
(3) 병태생리
① 충수가 막힘으로 염증반응이 시작되는데, 이것이 충수내의 압력을 더욱 증가시켜 정맥압 의 증가 및 모세혈관차단으로 인한 혈류 정체 현상을 초래하고 이곳에 2차적인 세균감염 이 일어나 점막의 손상부를 침투해 근육조직으로 염증이 확산된다.
② 충수염을 병리학적 분류하면 초기의 것은 림프액의 순환장애로 인한 충수부종, 세균의 침입과 점막 궤양을 보이는 급성 병소성 충수염과, 염증반응이 더욱 진행되어 충수 내의 점액분비로 인하여 압력이 증가되고 혈전형성으로 충수의 부종과 허혈을 일으키는 급성 화농성 충수염이 있다. 이보다 염증이 더욱 심해지면 동맥혈 공급에 장애가 오게 되 며, 조직의 괴사를 초래하여 괴저성 충수염이 발생한다. 그 후 남아 있는 정상 점막에 서 점액이 계속 분비되어 충수 압력이 더욱 증가되고 결국에는 괴사 부위가 파열되는 천 공성 충수염을 일으킨다.
③ 장관의 폐쇄
a. 분석(fecalith) : 가장 흔한 장관 폐쇄 요인
b. lymphoid follicle의 확장(바이러스 감염과 동반)
c. 기생충
d. 종양
④ 점액 분비로 인한 장의 확장 -> 장관내압 증가(> 60 cmH2O)
⑤ 괴저와 천공 발생
(4) 임상 증상
① 흔히 돌연한 복통으로부터 시작되는 질병으로 20~30대에서 많이 나타난다.
② 전형적인 통증양상은 모호하고 서서히 진행되는 통증이 상복부나 제대부에서 나타나는 것으로 시작된다. 이런 통증은 좀더 심한 양상으로 시작 할 수도 있고, 때로는 불규칙적인 경련성 복통으로 나타나기도 한다. 초기의 이런 통증은 보통 4시간에서 6시간정도 지속되 며 이런 우 하복부 동통은 처음부터 나타나는 것은 아니다. 처음엔 상복부 즉 명치 부위나 배 전체가 체한 것처럼 거북하며 메스껍고 소화가 되지 않는다. 그리고 염증이 진행되면서 서서히 특징적인 우 하복부 통증이 나타나게 된다. 식욕부진은 90% 이상에서 나타난다.
이후에는 우하복부로 통증이 이동하게 된다. 이러한 전형적인 증상은 약 반수의 환자에서 나타나며, 일부환자들은 처음부터 우하복부 통증을 호소하기도 한다. 특히 염증이 있는 충 수돌기 말단부의 위치에 따라 좌 하복부, 치골 상부, 우측 옆구리나, 등쪽, 그리고 고환에 통증을 호소하는 경우도 있다.
③ 식욕감퇴는 급성 충수염 환자에게 거의 모두 볼 수 있는데, 만일 환자가 식욕감퇴가 없다면 충수염이라는 진단에 대해 의구심을 가져야 한다. 구토는 약 75% 환자에게 나타나거나 심하거나 지속적이지 않고 대개 1회 또는 2회 정도 한다. 이런 증상들은 95% 이상의 환자에서 식욕감퇴, 복통, 구토의 순서대로 증상이 진행되며 구토가 복통보다 먼저 나타나는 경우 급성 충수염의 진단함에 있어 더욱 신중하게 기해야한다.
④ 급성 충수염의 경우 대개 체온은 정상에서 1도 이상 오르지 않으며 만일 체온이 그 이 상 오르면 합병증이 발생한 충수염이나 다른 급성 복증을 생각하여야 한다. 신체검사에서 거의 대부분 우 하복부의 MaBurney위치에 압통이 관찰되고, 반사통도 관찰되는데 이것이 충수염의 가장 특징적인 증후이다. 그리고 Rovsing증후는 좌 하복부를 누를 때 우 하복부 에 통증을 느끼는 것으로 반발통과 마찬가지로 염증에 의한 복막자극에 기인한다. 그리고 흉신경 10번, 11번, 12번이 지배하는 영역의 피부에 감각이 예민해질 수도 있다. 이런 증 상은 흔하지 않지만 가끔 급성 충수염의 첫 번째 증상 또는 증후로 나타난다.
(5) 진단적 검사
① 백혈구 증가 : 단순 충수염의 경우 백혈구의 증가는 대개 10,000-18,000/mm3정도이고, 그 이상이면 천공이나 복강내 농양등의 합병증을 의심하여야 한다.
② 복수 x-선 찰영 : 단순 복부 촬영은 급성 충수염의 진단에 거의 도움을 주지 못하나 다 른 질환을 감별하는 목적으로 시행한다. 드물지만 분석을 볼 수 있는데 이것은 급성 충 수염에서 매우 진단적 가치를 가진다.
③ 등급 압박 초음파 (Graded compression sonography) : 최근에 충수염을 진단하는데 유용한 방법으로 알려졌다. 초음파상 충수돌기는 맹장으로부터 나오는 연동운동이 없는 맹관구조로 보인다.
보통 초음파로 충수돌기는 쉽게 압박이 되며, 전후 지름이 5mm이하인 경우 충수염을 진단에서 제외할 수 있으나, 정상 충수돌기는 초음파검사시 보이지 않는 경우가 많다. 급성 충수염의 초음파 소견은 최대한 복부를 압박했을 때 충수돌기가 압박 되지않고, 충 수돌기의 전후 지름이 6mm이상인 경우 충수염을 진단할 수 있다. 이것은 특히 어린아 이나 산모에게 유용하다.
④ 분석이 있는 경우 진단할 수 있으며, 맹장 주변에 삼출액이 있거나 염증성 종양이 있는 경우 진단에 도움을 줄 수 있다.
⇒ 수술 전 급성충수염 진단의 정확도는 약 85% 정도이다. 감별진단을 해야할 질환으로는 복강 내에 동통을 유발하는 모든 질환이 해당되며, 급성 장간막 림프선염, 골반염, 난소 낭종의 염전(torsion)이나 난포의 파열, 그리고 급성 장염 등이 가장 흔한 원인이다. 이외 에 수많은 질환에 대해 감별진단을 해야하는데 그 원칙은 충수돌기의 해부학적 위치와 단 순염증과 복합염증의 구분, 그리고 무엇보다 환자의 나이와 성별에 따른 감별이 필요하다.
그리고 젊은 여성인 경우는 자궁 외 임신 파열 및 난소 낭종의 염전, 골반염이나 배란통 과 감별해야 한다. 임신으로 인하여 충수의 위치가 변화했거나 충수가 간장하부에 있는 경우에는 담석증, 담낭염과 감별해야 한다.
또한 맹장의 뒤에 있는 충수염이나 염증이 오른쪽 요로나 방광까지 파급된 경우에는 요로 결석과의 구별이 어려운 경우도 있다. 그 외에 게실염, 세균성 장염, 회맹부의 염증, 암 및 결핵과도 구별해야 한다. 소아의 경우는 특히 급성 장간막 림프절염과의 구별이 필요하며 노년층의 경우는 증상과 이학적 소견이 비특이적인 경우가 흔하므로 진단이 어려울 때도 있다.
(6) 치료
① 급성 충수돌기염이 의심되면 설사약이나 관장, 항생제는 금기
② 수술에 금기사항이 없는 한 수술적 충수 절제가 치료의 원칙이다.
③ 파열이나 복막염, 농양 등의 합병증이 생긴 경우나 즉각적인 수술이 불가능할 때에는 탈 수나 전해질의 이상 등을 교정하며, 항생제 투여와 동시에 환자의 머리를 높게하고 위관 외의 통로를 통하여 위의 내용물을 빨아내는 등의 보존적인 치료를 한 다음 수술적인 충 수 절제를 해야 할 필요도 있다.
④ 천공이나 복강내 농양이 있는 경우 충수 절제술 후 복강내 배액관을 설치하고 수술 후에 창상을 주의 깊게 관찰한다.
(7) 간호
① 통증조절
진단이 확인될 때까지 진통제를 투여하지 않는다. 관장이나 완화제, 또는 복부에 열요법 적용은 천공을 초래할 수 있으므로 절대 금기이며 수술 후에는 통증 조절을 한다.
② 체액관리
수분전해질균형을 유지하지 위해 정맥주입을 시작하고, 필요시 전해질을 첨가하며, 수술을 위해 금식시킨다. 구토를 하면 비위관을 삽입하고 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하며 비정상적일 경우 의사에게 알린다.
③ 감염관리
충수가 파열된 것을 의미하는 체온 상승, 맥박과 혈압의 변화 등은 면밀하게 관찰하며 환장의 통증도 관찰해야 하는데 통증이 복부 전체에 나타나고, 복부가 경직되어 판자처럼 딱딱해진다면 파열을 의심한다. 충수 파열이 의심되면 의사에게 즉시 알리며 수술 준비를 한다. 감염을 줄이기 위해 수술 전에 항생제를 투여한다.
④수술 후 간호
수술 후 간호사는 환자의 활력 징후와 소변량, 의식상태와 호흡기 상태 및 수술상처 등을 사정하며 수술 후 배액관을 삽입하거나 충수가 파열 된 경우에는 패킹(Packing)을 한다. 적절한 체위를 취해주며, 통증관리와 상처간호를 시행하고 수술 부위의 드레싱을 사정한다. 충수가 파열되어서 감염된 상처가 있다면 환자에게 상처를 간호하는 적절한 방법을 교육하며 상처간호는 멸균된 생리식염수로 세척하고 최소한 하루에 몇 번 멸균드레싱을 해준다.
(8) 합병증
충수돌기 절제술 후 합병증은 단순 염증으로 수술한 경우 3%, 천공이 있는 경우 40%에서 발생한다고 한다. 주된 합병증은 복강 내 농양이나 상처의 염증으로 항생제와 배액으로 치료가 가능하다. 그리고 흔하지 않은 합병증으로는 장피부 누공이나, 장폐색, 복막염, 문맥염등이 있다.
① 복강 내 농양
배안에 고름 주머니가 생기는 것으로, 위 절제와 함께 비장 절제술이나, 대장 절제술, 간 절제술 등 다른 장기를 병합 절제한 후에 오기 쉽다. 수술 범위가 크고, 수술 시간이 오래 걸렸거나, 환자의 면역 능력이 떨어진 경우, 고령, 당뇨 등이 위험 요인이다. 배가 아프고, 수술 후 5-10일 사이에 열이 날 수 있다. 배안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼주고, 항생제 치료를 한다.
② 장 피부 누공
누공은 두 개 또는 그 이상의 기관이나 공간 사이의 비정상적인 통로를 말한다. 그 중에서도 장피 누공은 위장관의 일정 부위로부터 피부 혹은 타 장기를 통해 외부와의 비정상적인 통로가 만들어진 상태로, 일시적이 아니고 48시간 이상 위장관 내용물이 피부면으로 배출되는 것이다. 장피 누공은 대부분 복부 수술 후 합병증으로 나타나며 기여요인으로 염증성 장질환, 게실염, 방사선치료, 외상, 허혈성 장질환, 악성종양 등이 있다.
③ 장 폐색
수술한 부위로 장이 늘러 붙는 현상이 생길 수 있고, 장이 꼬여서 혈관을 축으로 몇 바퀴 돌면 혈관이 막히게 되어 장에 피가 안통하고, 시간이 지나면 썩어 버릴 수도 있다. 환자는 이때 배가 아프고, 배가 불러오고, 토하거나, 방귀가 전혀 안 나오게 된다. 심하지 않을 때에는 보통 코에 비위관을 꼽아 장내 압력을 떨어뜨리고, 금식을 하고, 항생제를 사용하면서 기다리면 장폐색이 풀릴 수 있고, 심한 경우에는 수술을 하여 장 유착 부위를 풀어주고, 필요하면 장 절제를 해야 한다.
④ 복막염
복막 전체 또는 일부분이 심하게 감염되거나 염증이 생기는 질환이며 세균에 의한 감염이 제일 많은 원인인데 대표적인 것인 급성충수염의 천공이다. 복막염의 주 증상은 복부 통증이며 복부 팽만, 오심, 구토, 호흡장애 등이 있다. 전신 상태로서는 세균성 독소 때문에 쇼크라는 상태가 지속되는 것이 특징이며 손발이 차고, 맥박이 빠르고, 혈압은 내려가게 된다.체온은 높아지고, 백혈구는 뚜렷하게 증가하고, 얼굴에 괴로운 상이며, 피부가 건조하며, 눈은 음푹하게 들어가고, 코는 오똑해지는 특유의 얼굴모양(히포크라테스 얼굴모양)이 나타나게 된다.
⑤ 문맥염
문맥염은 드문 질환으로 증상이 모호하여 조기진단이 어렵고 치료시기를 놓치면 높은 치사율을 보인다. 원인으로는 충수돌기염, 게실염, 감염성 췌장 괴사 등의 복강내 감염과 간경변이나 간암, 위암, 췌장암 같은 악성종양 및 골수증식성 질환, 혈액응고인자 결핍증과 같은 상태에서 이차적인 감염이 일어나서 생기기도 한다.
1. 간호 사정(간호력)
1) 간호 정보
• 과 / 병실 / 이름 : GS / 안동병원 6층 / 김**
• 성(sex) / 나이(age) : F / 19
• 입원일시 : 2013년 10월 4일
• 입원시 활력증상
BP : 110/80mmHg P : 84회/min R : 20회/min T : 37℃
체중 : 54kg 신장 : 164cm
• 입원 전 건강상태 : 입원 경력 - 없음
과거 병력 - 없음
가족 병력 - 없음
• 약품 : 약에 대한 과민 반응 - 없음
최근 투약상태 - 없음
• 가족 사항 : 미혼
• 교육 정도 : 고등학교 재학생 직업 : 학생 종교 : 없음
• 진단명 : Acute appendicitis
• 입원 동기와 주 증상 : nausea, RLQ pain
김**은 19세 여자 환자이며 2013년 10월 3일부터 nausea, pain 의 증상이 있어 학교에서 수업을 듣던 중 복부에 통증을 호소하여 ER 통해 admission하였다. 10월 3일 충수염으로 진단받고 수술 후 응급실에서 입원실로 이송되었다. 응급실로 내원한 당시 그녀는 “ 위가 콕콕 쑤시다가 점점 아랫배가 아프고 속이 매스꺼워요. 왜 바로 수술을 못해요? 지금 열이 나는 것 같아요.” 라고 호소하였으며, 식사를 하였으므로 수술이 불가능해 10월 4일에 수술하였다. 수술 후 NPO의 필요성과 I/O check에 대해 교육함. 기침과 객담 배출을 위해 격려함. 환자는 “배가 아파서 불안해요”, “입안이 마르고 목이 아파요”라고 호소하였다. 또한 환자가 침상 위에서 안정을 취하지 못하고 불안해 하는 모습을 보였으며. 환자는 “ 수술을 한 후에도 계속 배가 아파요... 수술 한 후에는 안 아플지 알았는데... 왜 이러죠?”라고 호소했으며 통증에 관해 물어보는 통증에 대해 걱정하는 모습이 보였고 초초한 모습과 자주 눈을 깜빡거리며 찡그린 표정을 보여주었다.
2)검사소견
| 검사명 | 수술 전 | 수술 후 | 참고 치 |
| WBC | 15.0 | 6.9 | 4.0-11.0 /㎣ |
| RBC | 3.9 | 4.79 | 4.2-5.5 /㎣ |
| Hemoglobin | 11.4 | 13.8 | 12-16 g/㎗ |
| Hematocrit | 34 | 42.1 | 37-47 % |
| Platlet | 217 | 200 | 140-440 /㎣ |
| Glucose | 112 | 30-60 mg/㎗ | |
| BUN | 5 | 9-19 mg/㎗ | |
| Prothrombin Time | 11.1 sec | ||
| PPT | 30,7 | ||
| cholesterol | 121 | 130- 230 mg/㎗ |
• 의식정도와 지남력 : 이상 없음
• 호흡기 계통의 이상 : 이상 없음
• 혈액 순환기 계통의 이상 : 이상 없음
• 위장 계통의 장애 : nausea / vomiting
• 배변 횟수 : 평균 하루에 1번
• 소변 : 평균 하루에 4~5회
• 수면 시간 : 7~8시간
• 질병 발생 과정
- 10월 2일 : 심한 설사와 아랫 배의 통증, 오심 구토가 있었음
- 10월 3일 : 설사의 정도가 더 심해 졌으며 우하복부에 통증이 조금 느껴지고 rebound tenderness 가 있었음.
- 10월 4일(OP 1일) : RLQ쪽의 복부 통증과 rebound tenderness가 있어서 안동병원에 입원하여 수술을 받음. 수술 후 계속 통증을 호소하여 수액 요법 중이었고 수술 후 교육을 하고 NPO의 필요성과 기침과 객담 배출을 격려함.
- 10월 5일(OP 2일) : 운동을 격려하고 SOW 중이며 복부 불편감이 없다고 함.
- 10월 6일(OP 3일) : 병동 운동을 격려하고 통증은 어제보다 나아졌다고 함.
- 10월 7일(OP 4일) : 식사를 하고 나면 복부통증이 있지만 참을 만 하다고 함. 퇴원함.
3. 현재 질환과 관련된 치료과정
1) 투약 (Medication and Fluid Administration)
| 약명 | 용량 | 투여방법 | 효능 | 부작용 |
| N/S (sodium chloride) |
1L/Day | fluid | 수분, 전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제 | 대량투여시 고 Na혈증, 울혈성 심부전 부종 |
| Cefoxitin | 1gm/Day 4회 분할 |
IV | 베타 락타아제의 저항성, 혼합 감염이 많은 호흡기, 요로 장관계의 감염증에 유효 | 일반적으로 위험한 것은 확인되고 있지 않으나 GOT, GPT의 상승 |
| Cefotetan | 1~2gm/Day 2회 분할 |
점적정맥주사 | 패혈증, 기관지염, 편도염, 신우신염, 방괌염, 복막염, 자궁 내 감염, 화상수술창 등의 표재성 2차 감염 | 쇼크, 과민 반응, 용혈성 빈혈, 드물게 혈변을 수반하는 중증의 대장염 |
| Ticacillin-clavulanic | 500~750mg/Day 2:1로 희석 |
P.O | 녹농균에 대한 항균력 증가, 포도상구균, 연세상구균, 헤모필루스균, 임질균 및 대장균 감염 | 두통, 오심, 구토, 설사, 스티븐 존슨 신드롬, 담즙 정체성 간 손상, 질 칸디다증 |
| Ultracet (acetaminophen) |
1T TID |
P.O | 중증도 중증 이상의 급,만성 통증의 완화 | 과민증, 무력증, 피로, 발열, 흉통, 경직, 실신, 고혈압, 부정맥, 심계항진, 빈맥, 현기, 두통, 진전, 운동실조 |
| 항목 | 정상범주 | 검사결과 | 임상의의 | |||
| 수치 | 단위 | 수술 전 | 수술 후 | 증가 | 감소 | |
| WBC | 4-10 | K/uL | 15.0 | 6.9↓ | 급성감염, 홍역 외상, 악성종양 백일해순환장애 | 세균감염 약이나 급성백혈병에 의한 골수기능저하 |
| Hb | 13-17 | g/dL | 11.4 | 13.8↑ | 혈색소증. 월발성 다혈구 혈증 울혈설 심부전 | 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, 갑상선 기능 항진증 |
| Hct | 38-52 | % | 34 | 42.1↑ | 적혈구 증가증, 다혈구 혈증, 탈수 | 백혈병, 임신의한 용혈성빈혈, 급성중증출혈 |
| PLT |
140-450 | K/uL | 217 | 200↓ | 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵 | 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성빈혈,암화락요법중,대형수술후 |
| Glucose | 30-60 | mg/dL | 112 | 당뇨병, 갑상선 기능 항진증, 췌장질환 | 신부전, 인슐린 분비 과잉증 | |
| BUN | 9-19 | mg/dL | 5 | 용혈성 빈혈, 발열, 패혈증, 스테로이드 사용, 위장관 출혈, 울혈성 심부전, 탈수, 간 경변 | 단백질 섭취 감소, 체액 증가, 투석 환자, 간 손상 | |
2) 진단적 검사 결과
| A. 영양과 배설요구 1. 영양 키 : 165cm 체중 : 46kg 최근의 몸무게 변화 : 없음 1일 식사회수 : 3회 1회 식사량 : 한그릇 다 식사 식이 형태 및 종류 : 밥 (일반식) 음식 알레르기 : 없음 연하기능 : 좋음 의치 : 안함 오심 : 있음 구토 : 없음 복통 : 있음 설사 : 있음 변비 : 없음 비위관 튜브, 위장관 흡인 : 없음 TPN : 안함 기타 : 없음 2. 배설 (1) 배설 평상시 배변 양상 : 횟수 1회/일, 규칙적 입원 후 배변양상의 변화 : 없음 마지막 배변 날짜 : 2012년 10월 2일 장음 : 정상 화장실 이용 및 변기 상태 : 정상 완화제 사용/관장 : 있음 (2) 배뇨 평상시 배뇨 양상 : 정상 입원 후 배뇨양상의 변화 : 정상 소변색 : 정상 소변량 : 1800~2200cc/1일 300~350cc/회 (4회~5회) 방광 팽만 정도 : 정상 기저귀 : 안함 kismo : 안함 간헐적 도뇨 : 안함 유치도뇨 : 안함 요루술 : 안함 B. 산소요구 1. 순환과 호흡 (1) 순환 뇌 순환 의식상태 : 정상 지남력 : 장소 : 있음 시간 : 있음 사람 : 있음 언어능력 : 말하기-정상 읽기-정상 쓰기-정상 이해력-정상 눈의 이상(동공의 대광반사, 동공크기, 조정력 포함) - 정상. 이상없음 카테타 삽입 - 없음 심장순환 심박수와 리듬 : 정상 심잡음 : 없음 심계항진 : 없음 흉통 : 없음 청색증 : 없음 각혈 : 없음 기침 : 없음 현기증 : 없음 체위에 따른 혈압 누운 자세 앉은 자세 R 120/75 110/75 L 120/75 120/75 하루 평균 섭취량/배설량 : 2500/3000 (2) 호흡 횟수 16~20회/분 호흡양상 : 정상 부속근 사용 : 안함 가슴모양 : 정상 흡인경향 : 무 호흡음 : 정상 기침양상 : 정상 객담양상 : 정상 산소투여 : 없음 |
수술 전 통증 오심 감염위험성 수술 후 통증 관장 체액부족 위험성 |
| C. 활동과 휴식요구 1. 활동과 휴식 (1) 활동 평상시에 한 운동(빈도, 규칙성 포함): 체육 활동 입원 중 하는 운동(빈도, 규칙성 포함): 걷기 제한된 관절운동과 부위(구체적으로): 없음 보조기 사용: 없음 (2) 오락 평상시에 즐기던 취미나 오락: 음악 듣기, 영화 보기 입원중 즐기는 취미나 오락: TV 시청, 라디오 듣기 (3) 수면 평상시 수면양상(시간, 빈도): 규칙적 (7~8시간) 입원 중 수면양상(시간, 빈도): 불규칙 휴식이나 수면에 방해가 되는 요인: 특별히 없음 (4) 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함) 입원 전 개인위생상태 목욕횟수:1회/1일 머리감는 횟수 : 1회/1일 양치질 횟수: 3회/1일 일상생활 수행능력 D. 안전과 안정요구 1. 피부의 통합성 피부색 : 양호 탄력성( skin tugor) : 좋음 피부병변과 부위(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 반흔, 발진, 자상 타박상, 찰과상, 부종, 궤양 등): 감염의 위험이 있음 손톱 : 색 : 정상 모양 : 정상 머리카락 : 색 : 흑갈색 상태 : 정상 잇몸, 구강점막 : 건조하고 손상의 위험이 있음 수술로 인한 상처 : 없음 2. 동통 동통부위 : abdomen 강도 (1-10) : 9 완화요인 : 배를 감싸고 가만히 있는 행동(측위) 수술 후에는 가만히 있는 행동(반좌위) |
피로 자가간호결핍 : 침대, 의자에서의 이동 : 보행 : 계단 오르기 피부손상 조직손상 구강점막의 변화 감염 위험성 손상 위험성 통증 |
| 3. 의사결정 (1) 스트레스 /대응 스트레스 요인 : 충수염의 수술로 인한 통증과 이해 부족 발병 전 스트레스 관리방법 : 운동, 음악 듣기, 영화 보기 발병 후 스트레스 관리방법 : 운동을 통해 빠른 치유와 수술 후 관리의 교육 실시 대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 부모님 대상자에게 도움을 주는 사람들은 누구인지? : 부모님 가족방문상태 : 3일 한번 주로 간병하는 사람 : 모 희망과 힘의 근원이 되는 것 : 부모님 (2) 건강관리 입원 전 건강관리법 : 운동 정기건강검진 : 1회/년 술 : /주 담배:/일 (3) 의사결정 환자의 의사결정 능력과 영향력 : 본인과 부모님 환자와 가족간의 의사결정 양상 : 부모님의 의견을 많이 따름 의사결정에 가장 큰 영향력을 지닌 사람 : 본인과 부모님 기타 : 본인의 의사결정도 중요하지만 부모님의 의견도 중요하게 생각 함 4. 지각과 인지 질문이해 정도 : 양호 질병 및 합병증에 관한 지식 정도: 잘 모름 치료 및 예후에 관한 지식정도 : 잘 모름 |
지식부족 비효율적 대응 의사결정의 갈등 지식부족 |
#1 천공과 관련된 감염위험성
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | [ Objective Data ] - 10월 3일에 충수염 진단을 받음. - 10월 3일 식사를 하여 바로 수술을 하지 못 함. [ Subjective Data ] -“ 왜 바로 수술을 못해요? 지금 열이 나는 것 같아요.” |
| 진단 | 천공과 관련된 감염위험성 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
• 장기목표: 천공과 관련해 합병증이 일어날 것을 방지한다. • 단기목표: 천공과 관련된 감염의 위험이 없어진다. |
| 간호지시 (NIC) |
• 적절하게 예방적 항생제를 투여한다. • 환자의 가족에게 감염의 증상과 징후를 교육하고 건강관리 제공자에게 보고하도록 지도한다. • 정맥 주사요법의 지시를 확인한다. • 환자가 어떤 약물이나 베타딘 등에 알러지가 있는지 확인한다. • 주사 삽입 시에는 환자에게 움직이지 말도록 요청한다. • 사용시간과 목적에 맞는 적절한 유형의 바늘을 선택한다. • 환자에게 주사부위를 심장의 위치보다 낮게 위치하도록 교육한다. • 가관의 지침서에 맞는 용액으로 부위를 소독한다. • 필요시 순환에 장애를 받지 않도록 조심하면서 지지대를 대준다. • 정맥주사를 위한 오더를 확인한다. • 처방된 용액을 주입하고 결과를 모니터 한다. • 용액이 주입되는 동안 점적속도와 정맥주입 부위를 모니터한다. • 약물 주입 전에 정맥관이 폐쇄되지 않았는지를 모니터 한다. • 기본적으로 정맥주입부위를 관찰한다. |
| 수행 | • 처방된 항생제에 대해 skin test 실시하였다. 검사결과 : (-) • 정맥주사를 위한 오더를 확인하고 항생제를 투약하였다. • 환자의 가족에게 감염의 증상과 징후를 교육하고 감염 증상이 보일 시 에는 건강 관리자에게 알릴 것을 교육하였다. • 10월 3일 PM4, PM8, AM12, AM4, AM8, PM 12시 정맥 주입 부위를 관찰하였다. |
| 평가 | • 감염의 증상과 징후를 교육하고 건강관리 제공자에게 보고할 수 있다. (발적, 부종이 있다고 보고하여 정맥 주사요법을 실시 해 증상 감소) • 주입부위를 관찰 한 결과 감염의 위험성이 사라졌다. |
#2 충수염과 관련된 통증
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | [ Objective Data ] - 환자가 침상 위에서 안정을 취하지 못하고 불안해하는 모습을 보임. - 초초한 모습을 보였고 자주 눈을 깜박거리며 찡그린 표정을 지었음. - 응급실에 내원한 당시 복부를 감싸는 모습을 보임. [ Subjective Data ] - “ 위가 콕콕 쑤시다가 점점 아랫배가 아프고 속이 매스꺼워요.” |
| 진단 | 충수염과 관련된 통증 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
• 장기목표: 충수절제술을 하여 충수염이 완치될 것이다. • 단기목표: 통증이 줄어들어 환자가 자신의 통증에 대해 말할 수 있다. |
| 간호지시 (NIC) |
• 움직이거나 자극이 가해지면 통증이 심해진다는 것을 설명하고 안정을 취하도록 교육한다. • 편안한 환경을 조성한다. • 동통경험의 삶의 질(즉 수면, 식욕, 활동, 인지, 감정, 대인관계, 업무 수행, 책임 완수 등)에 끼치는 영향을 파악한다. • 경우에 따라 동통 완화를 촉진하기 위해 다양한 방법을 선택하고 사용한다.(즉, 약물요법, 비 약물요법, 대면치료 등) • 동통의 위치, 특성, 발현시기, 기간, 주기, 질정도 유발 요인을 포함하여 동통에 대한 포괄적인 파악을 한다. • 동통의 변화를 추적 관찰 할 수 있고 실제적이거나 가능성 있는 유발요인을 찾을 수 있는 적절한 평가 방법을 사용한다. • 동통완화 방법을 선택할 때 환자의 참여의지 참여 능력 선호도 금기사항 등을 고려한다. |
| 수행 | • 대상자가 좋아하는 노래를 틀어 주었다. • 움직이거나 자극이 가해지면 통증이 심해짐을 교육한 후 대상자가 편안히 안정을 취할 수 있도록 해주었다. • 대상자에게 오른쪽 하복복부에 얼음주머니를 대어주었다. |
| 평가 | • 대상자에게 움직이지 말라고 교육을 한 후 안정을 취하도록 편안하게 해주었다. • 얼음주머니를 대어 주니 한결 편안한 표정으로 누워 있었다. |
#3 금식과 관련된 구강점막손상 위험성
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | [ Objective Data ] - 입안이 건조하고 구강점막 손상의 위험이 관찰. - 수술로 인한 금식 상태. - 구강점막의 간호에 대해 불편감과 거부감을 나타냄. [ Subjective Data ] - “입안이 마르고 목이 아파요.” |
| 진단 | 금식과 관련된 구강점막손상 위험성 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
• 장기목표: 구강 건조함이 없어지고 구강이 청결하여 불편감이 없을 것이다. • 단기목표: 대상자의 입안의 건조함이 많이 감소할 것이다. |
| 간호지시 (NIC) |
• 금식이 끝날 때 까지 구강점막이 손상 되지 않도록 해준다. • 미각 연하, 음성의 질, 편안함의 차이에 관한 환자의 자가상태를 확인한다. • 잇몸을 자극하고 구강을 청결히 하기위해 일회용 거품 면봉을 사용한다. • 환자가 식사 후 및 필요할 때마다 구강을 청결히 하도록 교육하고 도와준다. 구강 점막의 건조상태의 변화를 모니터 한다. • 밝은 조명과 설압자를 이용하여 입술 혀 점막 편도와 잇몸의 습기 색 감촉 찌꺼기 유무 감염등을 모니터 한다. • 치아의 찌꺼기 제거를 위해 부드러운 칫솔을 사용한다. • 다음의 용액들중의 하나로 자주 구강 세척을 하도록 교육한다. (중조용액, 따뜻한 생리식염수 또는 과산화수소용액) • 영리목적으로 시판되는 구강세척제의 사용을 피하도록 환자에게 교육한다. • 환자가 부드럽고 비산성의 식품을 고르는 것을 도와준다. • 식단에 음료의 양을 증가시킨다. |
| 수행 | • 아침에 일어났을 때 수면을 취할 때 구강 간호를 해준다. • 구강 간호를 해줄 때 환자의 자가 상태를 확인한다. • 환자에게 입은 건조하지 않으세요? 불편감이 있으세요? 라고 물어본다. (약간 건조하긴 한데 전보다는 괜찮고 불편감이 많이 줄었어요 라고 답했다.) • 금식을 할 때는 음료의 섭취가 불가능하기 때문에 거즈에 물 묻혀서 구강을 적셔주었다. |
| 평가 | • 금식이 끝나고 정상 식이를 제공할 때까지 구강점막 손상이 없었다. • 대상자가 구강간호에 대한 평가를 자기 스스로 할 수 있게 되었다. • 세척할 때 좋은 용액들을 교육했고 대상자가 용액을 선택해 자가 구강 간호를 할 수 있게 되었다. • 음료를 섭취를 증가시켜 구강 점막의 건조 상태가 줄어들었다. • 금식이 끝나고 정상 식이를 제공할 때까지 구강점막 손상이 없었다. • 대상자가 구강간호에 대한 평가를 자기 스스로 할 수 있게 되었다. • 세척할 때 좋은 용액들을 교육했고 대상자가 용액을 선택해 자가 구강 간호를 할 수 있게 되었다. • 음료를 섭취를 증가시켜 구강 점막의 건조 상태가 줄어들었다. |
#4 수술 후 통증에 관련된 불안
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | [ Objective Data ] - 환자가 침상 위에서 안정을 취하지 못하고 불안해하는 모습을 보임. - 통증에 관해 물어 보는 통증에 대해 걱정하는 모습을 보임. - 초초한 모습을 보였고 자주 눈을 깜박거리며 찡그린 표정을 지었음. [ Subjective Data ] - “ 배가 아파서 불안해요... ” - “ 수술을 한 후에도 계속 배가 아파요... 수술 한 후에는 안 아플지 알았는데... 왜 이러죠?” |
| 진단 | 수술 후 통증에 관련된 불안 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
• 장기목표: 통증이 감소하며 수술 후의 불안이 사라질 것이다. • 단기목표: 수술 후 통증에 대한 불안을 말로 표현할 수 있다. |
| 간호지시 (NIC) |
• 대상자를 편안하게 해주고 안심을 시킨다. • 신체적 활동을 격려하여 긴장과 불안을 완화 시킨다. • 활력징후를 측정한다. • 불안의 정도를 사정한다. • 수술 전후 처치 및 간호 사항에 대하여 설명한다. • 가족이나 친구가 같이 있도록 격려한다. • 통증에 대한 환자의 반응에 영향을 줄 수 있는 여러 환경들을 조절한다.(실내온도, 조명, 소음)편안한 환경을 조성한다. • 환자의 말을 주의 깊게 경청하고 환자의 감정을 표현하도록 돕는다. • 불안해하지 않도록 심호흡을 시범보이고 교육한다. • 환자와 이야기하고 불안해하는 동안 안정감을 준다. • 환자가 아프거나 피로해 있을 때에는 인지적 요구를 감소시킨다. • 느낌이나 신념의 표현에 대하여 경청한다. • 두려움에 대처하는 환자의 일상적인 반응 패턴에 대해 환자인지를 촉진한다. • 진단과 치료 예후와 관련된 실제적인 정보를 제공한다. • 시술 기간 동안에 경험할 감각등을 포함해서 모든 시술 절차를 설명한다. • 환자의 행동에 대한 기대를 정확히 진술 한다. |
| 수행 | • 가족이나 친구가 옆에서 정서적 지지를 할 수 있도록 도와주었다. • 조명을 좀 어둡게 해주며 주위를 조용하게 해주었다. • 환자가 통증에 대한 불안을 나타내는 말에 대하여 경청해주었다 • 하루 세 번 활력징후를 측정하였다. 10월 6일 8am 혈압 120/70 맥박 98 호흡 수 18 체온 37.2 10월 6일 2pm 혈압 125/80 백박 105 호흡 수 20 체온 37.5 10월 6일 9pm 혈압 120/80 맥박 100 호흡 수 19 체온 37.6 10월 4일 8am 혈압 123/85 맥박 97 호흡 수 18 체온 37.7 10월 4일 수술 후 2am 혈압 140/90 맥박 80 호흡 수 18 체온 36.0 10월 4일 9pm 혈압 130/80 맥박 85 호흡 수 20 체온 36.6 10월 5일 8am 혈압 120/80 맥박 78 호흡 수 20 체온 36.5 10월 5일 2am 혈압 120/80 맥박 74 호흡 수 18 체온 36.7 10월 5일 9pm 혈압 125/85 맥박 80 호흡 수 19 체온 36.8 • 취침 전 불안 정도를 사정하였다. 10월 4일: 통증 정도 7 10월 5일 : 통증 정도 5 10월 6일 : 통증정도 4 • 불안할 때 심호흡하는 방법을 대상자에게 교육한다. |
| 평가 | • 불안의 정도를 사정한 결과 수술 전 통증에 대한 불안은 7점이었나 수술 후 통증에 대한 불안은 4점 정도로 낮아졌음 • 환자는 불안에 대해 말한 후 조금 나아진 것 같다고 말함. • 불안할 때 심호흡하는 방법을 교육한 후 불안이 조금 감소했다고 말하였음. |
#5 충수 절제술과 관련된 통증
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | [ Objective Data ] - 걱정하는 모습이 보였고 초초한 모습과 자주 눈을 깜빡거리며 찡그린 표정을 보임. [ Subjective Data ] - “ 수술을 한 후에도 계속 배가 아파요... 수술 한 후에는 안 아플지 알았는데... 왜 이러죠? ” |
| 진단 | 충수 절제술과 관련된 통증 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
• 장기목표: 환자가 더 이상 동통을 호소하지 않을 것이다. • 단기목표: 대상자가 느끼는 동통을 스스로 표현할 수 있다. |
| 간호지시 (NIC) |
• 활력징후를 측정한다. • 통증의 부위, 빈도, 지속시간을 사정, 기록한다. • 통증의 양상 및 정도를 사정한다. • 통증을 말로 표현하도록 한다. • 통증이 완화되도록 대상자에게 안정을 취하게 한다. • 치료적 환경을 제공한다. • 동통의 전후 및 가능하면 동통기간 중에 사용할 수 있는 비약품요법을 교육한다. (바이오피드백, 경피신경자극, 최면요법, 이완요법, 연상요법, 음악요법, 오락, 놀이요법, 활동요법) • 빠른 치유 회복을 위해 운동 요법을 실시한다. • 안전한 범위 안에서 독립적으로 기동할 수 있도록 격려한다. • 걷기 프로그램에 환자가 참여하도록 격려한다. • 운동시 매일 생활하는 동안에 균형을 유지하고 항상시키기 위해서 어떻게 스스로 체위를 취해야하며 움직임을 수행해야하는지에 대하여 지도한다. • 규칙적인 간격으로 움직이도록 환자를 돕는다. |
| 수행 | • 혈압, 맥박, 체온, 호흡상태를 적절하게 모니터 했다. • 통증의 양상 및 정도를 사정한다. - 하루에 한 번 통증 사정 표를 보여주어 점수를 매기도록 함. - 10 점의 측정도를 이용해서 측정(10월 4일 9점, 10월 5일 5점, 10월 6일 3점) • 통증을 완화되도록 환자에게 반좌위를 취해줬다. • 병실 내부의 습도, 온도, 조명등을 적절하게 제공해 주었다. • 심폐활량계 사용법을 교육하였다. - 눈 높이에 맞춰 한 손에 기구를 놓고 다른 한 손은 호스를 잡는다. - 심폐활량계를 하기 전 크게 심호흡을 한 후 호스를 입에 넣는다. - 심폐활량계를 할 때 간호사와 목표로 한 범위까지 크게 흡입한다. - 한 번 심호흡 한 후에는 호스를 입에서 빼 크게 숨을 내뱉는다. • 통증이 어떻게 어디가 아픈지 물어 보았다. - “명치 부분과 아랫배의 가운데 부분에 찌르는 듯한 통증이 있어요.” 대답 • 통증이 줄어들 것이라고 설명하고 냉동 젤 팩을 통증 부위에 대주었다. • 맥박, 체온, 혈압상태를 적절하게 모니터 했다. • 빠른 회복을 위해 운동 요법을 교육했다. - 환자가 기종을 위한 거리를 점차 증가시켜가도록 도왔다. - 함께 복도를 처음 부터 끝까지 함께 걸었다. - 걷기 프로그램에 환자가 참여하도록 격려 하였다. |
| 평가 | • 반좌위로 앉게 한 후 통증이 약간 감소했다고 말함. • 활력 징후는 미미하게 체온이 오름. • 수술 전에는 통증 정도가 9점 이었고 지금은 4점이다. → 수술 후 통증 점수는 좀 낮아졌다. |
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | [ Objective Data ] - 10월 4일에 충주절제술을 하였다. [ Subjective Data ] - “ 수술을 한 후에도 계속 배가 아파요... 수술 한 후에는 안 아플지 알았는데... 왜 이러죠?” |
| 진단 | 수술 후 절개부위에 대한 감염위험성 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
• 장기목표: 수술 부위에 감염의 증후가 보이지 않는다. • 단기목표: 환자 스스로 자가 간호를 할 수 있다. |
| 간호지시 (NIC) |
• 분비물의 특성을 주위 깊게 살펴본다. • 환자에게 감각기능을 사용하여 절차를 설명한다. • 절개부위의 치유과정을 모니터 한다. • 감염의 증상과 증후군이 있는지 절개부위를 모니터한다. • 발적이 일어나거나 사지가 따뜻해지는지 또는 배액이 되는지를 피부와 점막에서 검사한다. • 적절한 상처간호 기술을 적용한다. • 절개부위를 보호하기 위하여 적절한 드레싱을 대어준다. • 샤워 혹은 목욕 동안 절개부위에 대해 어떻게 보호해야 되는지 교육한다. • 환자와 가족에게 가족의 증상과 징후를 교육하고 건강관리 제공자에게 알리도록 교육한다. |
| 수행 | • 열 개 혹은 열창의 증상 발적, 부종이 있는지 절개부위를 시진한다. • 발적, 통증, 종창, 부종이 있으면 건강관리제공자에게 알리도록 교육했다. • 처방된 항균제를 적용해 주었다. • 드레싱을 갈아 줄 때에 분비물을 사정하였다. (분비물 없음) • 정맥주사를 조작하여 무균술로 투약하였다. |
| 평가 | • 수술 부위에 감염의 징후가 전혀 보이지 않았다. • 환자 스스로 자가간호를 할 수 있다. |
#6 수술 후 절개부위에 대한 감염위험성
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