1. 정의 및 원인
1817년 처음 기술된 파킨슨 질환은 CNS의. 퇴행성 질환 중 빈번하게 발생하는 질환이며 만성 진행성 퇴행성 질병이다. 느린 바이러스 과정이나 초기 감염의 장기적 영향은 뇌염후 파킨슨증과 밀접한 관련이 있다. 도파민의 결정적인 감소를 만드는 것이 환경과 노화의 상호작용이 원인임을 일부 근거에서 보고하고 있다. 자유라디칼의 축적, 독소에서 흥분성 신경세포까지의 세포죽음, 그리고 흑색질의 미토콘드리아의 기능부전이 병리적 과정과 밀접한 관련이 있다. 유전적인 부분도 파킨슨 질환의 요소라 할 수 있다. 뇌의 흑질에 분포하는 도파민 신경세포의 소실로 인하여 떨림, 경직, 서동 증상이 나타난다.
2. 증상
1) 떨림
가장 눈에 잘 띄는 증상으로 주로 정지된 동작에서 나타나고 손을 무릎 위에 가만히 얹고 있을 때는 떨리다가 움직이거나 물건을 잡고 있으면 사라지는 것이 특징이다.
2) 경직
근육의 뻣뻣함을 의미하며 파킨슨병의 초기에는 관절염으로 오인되기도 한다. 파킨슨병이 진행함에 따라 경직은 근육이 조이거나 땅기는 느낌 또는 근육의 통증으로 느껴지기도 한다. 근육의 긴장도가 증가해 관절을 수동적으로 움직여 보면 경직이 관찰되는데 특징적으로 톱니바퀴경직이 발생할 수 있다. 부위에 따라 허리의 통증이나 두통을 호소하며 다리의 통증과 저린 증상을 호소한다. 환자가 팔을 펴려고 하면 거부하는 것 같이 힘을 주는듯한 느낌을 받는다.
3) 서동
몸의 행동이 느려지는 증상이다. 단추를 끼우거나 글씨를 쓰는 작업과 같이 미세한 움직임들이 점점 어둔해진다. 걸을 때 보폭이 좁아지고 발을 바닥에 끌면서 걷게 되며 팔의 흔들림은 거의 없으며 몸은 약간 구부린 상태라고 할 수 있다. 또한 눈의 깜빡임, 얼굴의 표정, 삼키는 것, 자세변경 등의 동작 횟수와 크기가 감소한다. 걷기 시작할 때, 걷는 도중 또는 걷다가 돌 때 발이 땅에서 떨어지지 않아 발걸음을 옮기지 못하는 현상이다. 많은 환자들이 무척 괴로워하는 증상이며 진행된 파킨슨병 환자에게서 관찰된다.
4) 자세 불안정
몸의 자세를 유지하지 못하고 넘어지는 것을 의미한다. 파킨슨병의 초기에는 드문 현상이지만 병이 진행하면서 많은 환자들에게 나타난다.
5) 구부정한 자세
목, 허리, 팔꿈치, 무릎 관절이 구부정하게 구부러진 자세가 되는 것을 말한다.
6) 기타
우울증, 수면장애, 배뇨장애, 치매, 목소리가 작아지고 웅얼거리면서 억양도 단조로워져 말을 알아듣기 어려워진다. 또한 변비나 불쾌하게 뜨겁거나 찬 느낌, 벌레가 피부 위로 기어가는 듯한 불쾌감, 심한 피부 가려움증을 호소하기도 한다.
3. 진단
전형적인 파킨슨병의 경우는 임상 증상들과 신경학적 검사로 진단한다. 신경학적 검사는 문진을 통해 과거병력과 병의 진행 과정을 파악하고 환자에게서 진전의 양상, 완서, 강직, 자세 이상 여부를 관찰하고 다른 징후들도 나타나는지 관찰한다. 그 후 신경학적 검진을 통해 안구운동 장애나 바빈스키 사인 양성 여부 등 세심한 검진을 실시한다.
파킨슨병은 주로 자기공명분광법(MRS)과 양전자 단층촬영(PET)을 시행한다. MRS는 인체 내의 이상이 생겼을 때 일어나는 생화학적인 변화를 감지해 질병을 진단한다. 특히 뇌세포 상호간의 신경전달물질의 작용을 억제하는 GABA라는 억제성 신경전달물질이 증가된 것을 확인된다(신경분열증 환자도 GABA 증가함).
PET는 흑질-선조체 도파민 신경계를 연구하고 파킨슨병의 병의 병태생리를 밝혀내는데 유용한 검사법이다. 파킨슨병의 대부분의 환자에서 초기 상태에서도 피각에 fluordopa 흡수가 감소되어 있는 소견을 관찰할 수 있다. 증상이 나타날 때 파킨슨병 환자들은 피각에서 fluordopa 흡수가 30% 이상 감소된 소견이 관찰된다. 그러나 파킨슨병과 비특이적 파킨슨증을 구별하지 못한다. 가장 흔히 이용하는 방사성 의약품인 F-18-FDG라는 포도당 유사 물질을 주사하면 몸 안에서 암과 같이 포도당 대사가 항진된 부위에 많이 모이게 된다. 검출된 방사선을 이용해 영상을 재구성하면, 신체의 어떤 부위에 방사성 의약품이 얼마나 모여 있는지를 3차원 단층영상으로 나타낼 수 있다. 파킨슨병에서는 도파민신경세포 말단에 결합하는 F-18-FP-CIT 등이 영상에 이용된다. PET scan을 통해 선조체에서 도파민 결합 부위의 density를 측정할 수 있다.
<PET>
뇌 MRI는 파킨슨병은 특이 소견이 없으며 다발성 신경 위축증에서는 선조체에 이상 소견이 관찰된다. 특히 올리바리핵-뇌교-소뇌 위축증에서는 하부 뇌간과 소뇌 부위에 위축 소견 관찰된다.
SPECT는 초기 또는 증상을 보이지 않는 파킨슨병 환자의 선별 검사이다. PET와 SPECT는 필요한 화합물에 동위원소를 표지하고 그 표지된 화합물을 인체에 주사하여 그 화합물이 생체내에서 분포되는 것을 영상화시킨다는 점에서 비슷하다. 그러나 병이 발전되는 정도를 진단하기 위해서는 생화학적 변화를 정량화하는 것이 매우 중요한데 SPECT은 상대적인 농도차이밖에 측정할 수 없는 반면 PET는 절대적인 농도 및 농도변화의 값을 측정할 수 있다. SPECT 사진을 보면 정상인에 비해 선조체에 분포하는 도파민 신경 세포가 비대칭적으로 감소함을 알 수 있다.
<SPECT>
또한 증상이 있으면 파킨슨병과 비정형적 파킨슨 증후군을 구분하기 위해 하루에 최소 Levodopa 1000mg 복용하고 약물을 복용하지 않았을 때와 비교하여 증상이 호전되었으면 파킨슨병으로 진단한다. 그리고 다른 원인을 배제하기 위하여 혈액화학검사, 소변검사, 갑상선기능검사, 자율신경계검사 등을 시행한다.
4. 치료
치료목표는 일상생활의 기능과 질을 유지시키고 약물에 의한 합병증을 피하는 것이다. 서동증, 진전, 근육강직 그리고 비정상 자세 등이 질병 초기 증상치료에 잘 반응한다. 반면에 인지기능 증상, 목소리 발성이상, 자율신경이상 그리고 불균형 증상 등은 치료에 잘 반응하지 않는다. 일차성 운동증상은 흔히 앉아서만 생활하는 형태에서 오는 이차적 불편증상에 의해 더 악화된다. 이차적 불편 증상의 예방에는 물리적 운동요법이 동시에 요구된다.
실질적인 관점으로부터 도파민 계통의 약물치료는 환자의 증상이 삶의 질을 방해하기 시작하면 곧 시작해야 한다. 도파민 작용제는 뇌혈관 장벽을 쉽게 통과하며 도파민 시냅스 후 수용체에 직접 작용한다. 레보도파에 비해 긴 작용시간을 가져 도파민 수용체에 더 일정한 자극을 준다. 도파민작용제만 단일치료로 사용한 환자의 2/3 정도는 운동기능을 유지하기 위해 5년 정도에는 레보도파를 사용하게 된다. 이 약제는 단독요법 혹은 카비도파/레보도파의 보조치료로 효과적이다. 도파민 작용제는 파킨슨병의 모든 단계 치료에 허가를 받았으며 다른 항파킨슨 약제와 복합투여가 가능하다. 하지만 두 개의 도파민 작용제의 동시투여는 권유되지 않는다. 작용제는 서동증과 세밀한 작업의 장애, 진전, 그리고 보행장애 치료에 특히 효과적이다. 단일치료를 작용제로 하였을 때 레보도파 제제보다는 효과가 덜하다. 따라서 운동장애 조절을 위해서는 서서히 증량하는 것이 필요하다.
카비도파/레보도파 제제는 점차적으로 증량할 것을 권유하며 처음에는 식사시간에 약복용을 하여 오심의 빈도와 세기를 줄일 수 있다. 환자가 오심과 다른 부작용으로부터 잘 적응하게 되면 공복 시 약물 투여가 용이해져 빠른 흡수를 시킬 수 있다. 레보도파를 사용하게 되면 운동기복과 이상운동이 나타나게 된다.
약물치료 후 5년 이상이 경과하면 발생하는 약물 유도성 운동기복증과 이상운동증으로 인하여 수술에 대한 관심은 높아졌다. 기저핵의 기능적 체계화와 파킨슨 증상의 병태생리학적 근거를 더욱 이해하게 되어 이들 수술법의 효과에 대한 분명한 인식과 어떤 특수구조물에 대한 치료설정이 가능하게 되었다. 가장 흔한 적응증은 치료에 반응 없는 진전과 약물에 의한 이상운동 또는 운동기복이다. 가장 좋은 후보자는 레보도파에 반응이 좋은 파킨슨 환자이며 치매 또는 정신적인 문제를 가지지 않아야 한다. 일반적으로 비전형적인 파킨슨증을 가진 환자 또는 치매를 가진 환자는 거의 효과가 없거나 아주 효과가 없다.
<간호사례 연구 >
1. 일반적 정보
환자이름 : 심 OO 병실 : 5A병동 나이 : 65세 성별 : 남자
진 단 명 : Parkinson's Disease & Sore
입원동기 : 2013년 11월03일 요양보호사에게 sacral sore와 general weakness발견되어 ER 통해 adm.
내원당시 mental alert 하였으며 V/S : BP 149/100mmHg, P 85회/min, R 18회/min, T 37.2도 응급 실에서 혈액검사하고 일반병동으로 입원하였으며 병동에 도착해서 SPECT촬영함.
입원날짜 : 2013년 11월03일
입원기간 : 2013년 11월03일 ~ 현재 입원중
자료수집기간 : 2012년 11월03일 ~ 2013년 11월 4일
결혼상태 : 사별 교육수준 : 초졸 직업 : 무 종 교 : 무
2. 병력, 과거력 (과거병력, 입원경험, 수술경험)
주 증 상 : sacral sore, general weakness
발병일시 : 2013년 11월03일 8pm
현 병 력 : Parkinson's Disease & Sore
과거병력 : hypertension
가 족 력
고혈압 : 없음 당뇨 : 없음 심질환 : 없음 악성종양 : 없음 간질환 : 없음
관절염 : 없음 혈액질환 : 없음 정신질환 : 없음 호흡기 질환 : 없음
3. 현재 질환과 관련된 치료과정
1) 투약(Medication and Fluid Administration)
| 약명 | 용량 | 투여방법 | 효능 | 부작용 |
| Levoda prt | 200mg 1T Bid (11/3~현재 복용중) |
PO | 파킨슨병, 파킨슨증후군 | 구역, 환각, 착란, 현기증, 우울, 요로감염, 두통, 악몽, 구토, 구갈, 설사, 빈뇨, 변비 |
| Entacapone | 200mg 1T Tid (11/3~현재 복용중) |
PO | L-dopa으로 증상이 개선되지 않은 파킨슨환자에게 사용하는 보조치료제 | 적갈색의 소변, 현기증, 과운동증, 심근경색증, 허혈성 심질환, 구토, 설사, 변비, 식욕부진, 피로, 체중감소, 발한 |
| Propranolol | 40mh 1T Tid (11/3~현재 복용중) |
PO | 고혈압, 협심증, 불안, 빈맥, 갑상선항진증의 보조요법 | 서맥, 기립성 저혈압, 말초동맥순환장애(레이노증후군), 호흡곤란, 무력감, 흉부불쾌감, 불안, 두통, 어지러움, 졸음, 불면, 우울, 권태, 손의 감각이상, 구역, 구토, 식욕부진, 상복부불쾌감, 간 효소수치(ALT, AST)의 상승 등 |
| Paxetil | 20mg 1T q.d (11/3~현재 복용중) |
PO | 모든 형태의 우울성 질환, 강박장애, 공황장애, 범불안장애, 외상후 스트레스 장애, 사회불안장애/사회공포증 | 두통, 졸음, 현기증, 불면, 오심, 구강건조, 변비, 설사, 사정장애, 성욕감퇴, 빈뇨, 발기불능, 허약감, 발한, 심계항진, 혈관확장, 기립성 저혈압, 초조, 불안, 하품, 식욕감퇴, 고창, 구토, 소화불량, 지각마비, 근육통 |
| Ceftriaxone | 2g q.d (11/3~현재 복용중) |
IM | 수술 전․후 감염예방, 골 및 관절 감염증, 패혈증, 피부․상처 및 연조직감염증 | 쇼크, 두통, 과민반응, 대장염, 드물게 심부전, 균교대증 |
| Ibuprofen | 200mh 1T Tid (11/3~현재 복용중) |
PO | 류마티양 관절염, 연소성 류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성관절질환), 감기로 인한 발열 및 동통, 요통, 월경곤란증, 수술후 동통 | 호흡곤란, 복부팽만감, 소화불량, 아나필락시스 반응, 어지러움, 구역, 구토, 부종, 두통 |
| Dulcolax-S | 5mg 2T q.d (11/3~현재 복용중) |
PO | 변비, 변비 증상의 완화, 식욕부진(식욕감퇴), 복부팽만, 장내이상발효, 치질 |
심한 복통, 설사, 구토 |
| N/S | 1L/Day (11/4~11/9) |
fluid | 수분․전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제 | 대량 투여시 고 Na혈증, 울혈성 심부전, 부종 |
2) SPECT 검사결과
-
3) 진단적 검사결과
| 검사항목 | 정상범주 | 측정치 | |
| Hb | 13.5~17.5g/dL | 12.8g/dL | |
| Hct | 41~53% | 40.8% | |
| WBC | 5000~10000/mm³ | 15420/mm³ | |
| PLT | 13000~45000/mm³ | 16000/mm³ | |
| creatinin | 0.6~1.2mg/dL | 1.3mg/dL | |
| uric acid | 2.0~6.9mg/dL | 7.2mg/dL | |
| BUN | 7~18mg/dL | 19mg/dL | |
| neutrophil | 3000~7500/mm³ | 9200/mm³ | |
| Na+ | 135~145mEq/L | 136mEq/L | |
| K+ | 3.5~5.0mEq/L | 3.7mEq/L | |
| Cl- | 90~110mEq/L | 92mEq/L | |
| ABGA | pH | 7.35~7.45 | 7.36 |
| PCO₂ | 35~45mmHg | 43mmHg | |
| PO₂ | 80~100mmHg | 88mmHg | |
| HCO₃- | 22~26mEq/L | 25mEq/L | |
| SaO₂ | 95%이상 | 95.2% | |
4. 간호사정 및 간호진단
| A. 영양과 배설요구 1. 영양 키 : 175cm 체중 : 58kg 최근의 체중변화 : 없음 1일 식사회수 : 3회 1회 식사량 : 반그릇 드심. 식이 형태 및 종류 : 밥 (일반식) 음식 알레르기 : 없음 연하기능 : 경미한 저하 의치 : 안함 오심 : 없음 구토 : 없음 복통 : 없음 설사 : 없음 변비 : 있음 비위관 튜브, 위장관 흡인 : 없음 TPN : 안함 기타 : 0.9% NS 1000ml 2. 배설 (1) 배설 평상시 배변 양상 : 횟수 1회/3일, 불규칙적 입원 후 배변양상의 변화 : 완화됨 마지막 배변 날짜 : 2013년 11월 4일 장음 : 청진시 고음 화장실 이용 및 변기 상태 : w-chair 사용 완화제 사용/관장 : Dulcolax-S (2) 배뇨 평상시 배뇨 양상 : 정상 입원 후 배뇨양상의 변화 : 변화 없음 소변색 : 적갈색 소변량 : 1450~1600cc/1일 150~200cc/회 방광 팽만 정도 : 없음 기저귀 : 사용 kismo : 안함 간헐적 도뇨 : 안함 유치도뇨 : 안함 요루술 : 안함 B. 산소요구 1. 순환과 호흡 (1) 순환 뇌 순환 의식상태 : 정상 지 남 력 : 장소 : 있음 시간 : 있음 사람 : 있음 언어능력 : 말하기-어눌함 읽기-정상 쓰기-어려움 이해력-정상 눈의 이상(동공의 대광반사, 동공크기, 조정력 포함) - 정상. 이상 없음 카테타 삽입 - 없음 심장순환 심박수와 리듬 : 79~87회/분 심잡음 : 없음 심계항진 : 없음 흉통 : 없음 청색증 : 없음 각혈 : 없음 기침 : 없음 현기증 : 없음 체위에 따른 혈압 누운 자세 앉은 자세 R 149/100 130/90 L 149/100 130/90 하루 평균 섭취량/배설량 : 1600/1570 (2) 호흡 횟수 16~20회/분 호흡양상 : 정상 부속근 사용 : 안함 가슴모양 : 정상 흡인경향 : 무 호흡음 : 정상 기침양상 : 정상 객담양상 : 정상 산소투여 : 없음 C. 활동과 휴식요구 1. 활동과 휴식 (1) 활동 평상시에 한 운동(빈도, 규칙성 포함): 걷기(주 0회) 입원 중 하는 운동(빈도, 규칙성 포함): 침상안정 제한된 관절운동과 부위(구체적으로): joint stiffness(both of elbow, knee, wrist, ankle joint) 보조기 사용: 요양보호사의 도움으로 w –chair로 이동 (2) 오락 평상시에 즐기던 취미나 오락: TV 보기 입원 중 즐기는 취미나 오락: TV 보기 (3) 수면 평상시 수면양상(시간, 빈도): pm10~am6, 불규칙 입원 중 수면양상(시간, 빈도): pm10~am6, 불규칙 휴식이나 수면에 방해가 되는 요인: 특별히 없음 (4) 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함) 입원 전 개인위생상태 목욕횟수:1회/3일 머리감는 횟수 : 1회/3일 양치질 횟수: 1회/3일 (요양보호사 도움을 받아 수행) 일상생활 수행능력 D. 안전과 안정요구 1. 피부의 통합성 피부색 : 양호 탄력성( kin tugor) : 저하 피부병변과 부위(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 반흔, 발진, 자상, 타박상, 찰과상, 부종, 궤양 등) : sacral sore 손톱 : 색 : 정상 모양 : 정상 머리카락 : 색 : 흑갈색 상태 : 정상 잇몸, 구강점막 : 양호 수술로 인한 상처 : 없음. 2. 동통 동통부위 : sacrum 강도 (1-10) : 8 완화요인 : 약물 투여 3. 의사결정 (1) 스트레스/대응 스트레스 요인 : 신체활동 장애에 대한 불안 발병 전 스트레스 관리방법 : 특별히 없음 발병 후 스트레스 관리방법 : TV를 통해 교회방송을 봄 대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 아들(2년 전부터 연락두절) 대상자에게 도움을 주는 사람들은 누구인지? : 요양보호사 가족방문상태 : 없음 희망과 힘의 근원이 되는 것 : 종교 (2) 건강관리 입원 전 건강관리법 : 걷기 정기건강검진 : 2회/년 술 : 0회/주 담배: 0/일 (3) 의사결정 환자의 의사결정 능력과 영향력 : 본인 환자와 가족간의 의사결정 양상 : 본인 스스로 함 의사결정에 가장 큰 영향력을 지닌 사람 : 본인 기타 : 가족 또는 사회복지단체의 도움을 필요로 함 4. 지각과 인지 질문이해 정도 : 양호 질병 및 합병증에 관한 지식 정도 : 보통 치료 및 예후에 관한 지식정도 : 보통 |
1) 부동과 관련된 피부통합성장애
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | S : •“8년전에 파킨슨병을 진단받았는데 한달 전부터 전신 떨림증상과 힘이 없어 움직일 수 없어요.” •“2년전에는 다리쪽에는 떨림증상이 덜해서 보조기구를 사용해 걸었었는데 최근에는 누워만 있었 어요.” O : • 요양보호사가 발견했을 때 환자가 움직이지 않았는데 이상한 냄새가 나서 봤더니 엉덩이에 큰 욕 창이 있었다. • 의학적 진단 : Sore • WBC : 15420/mm³ • 천골부위에 욕창 3단계로 진피층이 손상되었으며 피하조직이 보임. • 외관상 마른 체격 • 욕창의 지름 : 50mm • lab 결과 : WBC-15420/mm³ • Braden Scale 11점 |
| 진단 | 부동과 관련된 피부통합성장애 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
장기목표: 2013년 12월 23일까지 Braden Scale 19점 이상이고 피부손상이 완치된다. 단기목표: 2013년 11월 25일까지 Braden Scale 15점 이상이고 욕창 2단계가 된다. |
| 간호지시 (NIC) |
① Braden Scale척도를 이용해 사정한다. ② 대상자에게 치료에 대해 설명한다. ③ 매 교대근무 시마다 대상자의 피부를 관찰하고 기록한다. ④ 상처 혹은 드레싱부위의 감염을 주의한다. ⑤ 처방된 피부치료를 하고 치료에 대한 대상자의 반응을 기록한다. ⑥ 처방된 진통제를 투약한다. ⑦ 피부문제 유발요인과 피부통합성 장애의 장기적 영향을 말한다. ⑧ 공기침요를 사용한다. ⑨ 적절하게 환경을 관리한다. ⑩ 뼈 돌출부위의 압력을 최소화한다. ⑪ 2시간 마다 체위를 변경한다. ⑫ 하루에 한번 등마사지를 실시한다. ⑬ 대상자에게 피부관리방법을 교육한다. ⑭ 피부를 건조하고 깨끗하게 유지하며 필요하다면 로션을 발라준다. ⑮ 탄수화물, 고단백질식이와 수분섭취를 권장한다. |
| 수행 | ① 매 교대근무 시마다 Braden Scale척도로 욕창을 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ② 욕창에 치료되는 과정과 적용되는 시술에 대하여 설명하였다. (11/4, am 9) ③ 매주 월마다 am 9 욕창의 지름을 사정하였다. (11/4-54mm, 11/11-50mm, 11/18-44mm, 11/25-35mm 욕창2단계로 감소, 12/2일-27mm, 12/9-18mm 욕창 1단계로 감소, 12/16-7mm, 12월 23일 완치됨) ④ 무균술을 감염관리표준지침에 따라 적용하여 욕창부위를 무균상태로 유지하였다. (11/4~11/23, am 10) ⑤ 생리식염수로 세척 후 칼슘 알지네이트로 팩킹 후 하이드로 콜로이드를 이용하여 폐쇄 드레싱을 하였으며 감염증상은 없었다. (11/4~12/23, am 10) ⑥ 대상자가 욕창부위의 심한 통증을 호소하여 Dicknol 0.5mg을 우측 둔부에 IM 주사하였다. (11/4 pm4, 11/5 pm 3, 11/6 pm 3) ⑦ 부동으로 인한 지속적인 압력으로 인해 욕창이 발생하였고 적절한 체위변경과 치료를 통해 욕창을 예방 및 악화를 방지함을 교육하였다. (11/4, am 9) ⑧ 공기침요를 사용하여 욕창부위의 압력을 감소시켰다. (11/4~12/23, am 9) ⑨ 침대 시트를 구김 없이 펴두었고 다른 부위에 마찰에 의한 발적이 나타나지 않았다. (q.d, am 8, 10, MD, pm 2, 4, 6, 8, 10), 침대시트를 교환해 주었다. (11/4~12/23, am 9) ⑩ 매 근무 교대 시마다 뼈 돌출부위의 압력을 최소화하기 위해 팔꿈치, 발꿈치, 견갑골, 천골, 후두골부위에 패드를 대어 주었다. (11/4~12/23, am 7, pm 3, 11) ⑪ 2시간마다 체위를 변경시켜 추가적인 욕창을 예방하였다. (11/4~12/23, am 8, MD, pm4, 8-우측위, am 10, pm2, 6, 10-좌측위) ⑫ 등 마사지를 시행하여 혈액순환을 증진시켜 욕창이 심화되는 것을 방지하였다. (11/4~12/23, pm 3) ⑬ 대상자에게 피부는 건조하고 깨끗하게 유지해야 한다고 교육하였다. (11/4, am 9) ⑭ 피부위생을 실시 한 후 물기를 제거하여 피부를 건조하고 깨끗하게 유지하였으며 손, 팔, 다리 부위의 피부의 과도한 건조방지를 위해 로션을 발라주었다. (11/4~12/23, am 8, pm 2) ⑮ 탄수화물, 고단백질식이와 수분섭취를 권장하였으며 섭취량과 배설량이 증가하였다. (11/4~11/26, am 7, MD, pm 5) |
| 평가 | • 11월 25일 sacral sore가 욕창2단계로 감소되었고, 12월 23일 완치되었다. • 11월 25일 Braden Scale가 15점으로 감소되었고 12월 23일 Braden Scale가 19점이 되었다. • sacral sore부위의 감염의 증상과 징후가 나타나지 않았다. • 추가적인 욕창 발생을 예방하였다. • 욕창부위의 통증을 Dicknol 0.5mg으로 조절하였으며 완치 후 통증이 없다고 말했다. • 11/23일 탄수화물, 고단백질식이와 수분섭취가 증가 되었고 이후 섭취량과 배설량이 유지되었다. |
2) 근력약화와 강직으로 인한 기동성 장애
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | S: •“8년전에 파킨슨병을 진단받았는데 한달 전부터 전신 떨림증상과 힘이 없어 움직일 수 없어요.” •“2년전에는 다리쪽에는 떨림증상이 덜해서 보조기구를 사용해 걸었었는데 최근에는 누워만 있었어 요.” O: • 외관성 마른 체격. • 팔과 다리에 강직된 자세. • general weakness. • 제한된 관절운동과 부위(구체적으로): joint stiffness(both of elbow, knee, wrist, ankle joint) • 요양보호사의 도움으로 w –chair로 이동. • Modified Ashworth Scale 척도 4/4등급(좌/우). • Motor Assessment Scale 척도 16/16점(좌/우). |
| 진단 | 근력약화와 강직으로 인한 기동성 장애 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
장기목표: 2013년 12월 23일까지 Motor Assessment Scale 점수가 35/35(좌/우)점 이상이 되고 보 조기구를 이용하여 혼자서 거동한다. 단기목표: 2013년 12월 2일까지 사지에 근육의 힘을 증가 시키고 Modified Ashworth Scale 등급 이 4/4(좌/우)등급에서 2/2(좌/우)등급으로 떨어지며 Motor Assessment Scale 점수가 16/16(좌/우)점에서 35/35(좌/우)점 이상이 된다. |
| 간호지시 (NIC) |
① 사지의 근골격계 근육정도를 사정한다. ② 관절의 운동범위를 사정한다. ③ 주위에 안전한 환경을 제공한다. ④ 관절을 기능적 체위로 한다. ⑤ 이동시 보조기구를 제공한다. ⑥ 대상자에게 운동의 중요성을 교육시킨다. ⑦ 매 교대 근무 시마다 한번씩 관절운동을 수행하여 근육을 강화시키고 강직을 예방한다. ⑧ 대상자에게 정신적 지지와 운동을 격려한다. ⑨ 처방된 약물을 투여한다. ⑩ 대상자에 맞는 운동요법 개발을 위해 물리치료사에게 의뢰한다. ⑪ 대상자에게 운동프로그램에 참여시킨다. |
| 수행 | ① 매 교대근무 시마다 Modified Ashworth Scale 척도로 근골격계 근육정도를 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ② 매 교대근무 시마다 Motor Assessment Scale 척도로 관절의 운동범위를 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ③ side rail을 항상 올려 두고 바닥에 물기나 장애물이 없도록 관리하여 신체 손상을 예방하였다.(11/4~12/23) ④ 신체선열 유지를 위해 머리, 목, 어깨 윗부분, 양쪽 손, 대퇴, 발에 지지대를 적용 하였다. (11/4~12/10 am 8 베개, trochanter roll, hand rolls, foot board) ⑤ 이동시 사용할 수 있게 bed 옆에 휠체어를 비치하였다. (11/4 am 11) ⑥ 운동을 하지 않으면 근육 위축과 강직이 심화될 수 있다고 설명하였다.(11/4 am 9) ⑦ 3시간마다 등척성 운동을 실시하여 근육의 위축을 방지하고 능동보조 관절운동을 제공하여 강직을 예방하였으며 trapeze를 침대에 설치하여 10회 3번 반복운동을 실시 근육을 강화하였다. (11/4~12/23, am8, 11, pm2, 5, 8) ⑧ 운동시 대상자에게 정신적 지지와 운동을 격려하여 증상 악화를 방지하였다.(11/4~12/23) ⑨ 처방된 Levodopum 100mg PO로 1T을 투여하였다. (11/4~12/23 am 7, MD, pm 5, 10) ⑩ 대상자에게 맞는 운동요법 개발을 위해 물리치료사에게 의뢰하였다.(11/4, am10). 대상자에게 맞는 보바스(Bobath) 치료·중추신경계발달치료(NDT)·고유수용성 신경근 촉진법(PNF)등 균형 운동 프로그램에 참여하게 하였다.(11/4~12/23, pm2) |
| 평가 | • 12/2일 Modified Ashworth Scale 등급이 2/2(좌/우)등급이며 Motor Assessment Scale 점수가 36/35(좌/우)점이 되었으며 12/23까지 유지되었다. • 전신에 근육 위축은 나타나지 않았다. • 올바른 신체선열 유지하였다. • 적극적 운동프로그램 참여로 보조기구를 이용하여 혼자서 거동할 수 있다. |
3) 신경근육장애와 관련된 자가간호결핍
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | S: •“8년전에 파킨슨병을 진단받았는데 한달 전부터 전신 떨림증상과 힘이 없어 움직일 수 없어요.” •“혼자 살고 거동이 불편하다 보니까 밥을 차려 먹는 것 또한 너무 힘이 들어요.” O: • 피부청결 상태가 비위생적. • 옷 상태가 비위생적. • 대상자가 이야기 할 때 입에서 구취가 남. • 가장 중요하다고 여기는 사람은 아들이나 2년 전부터 연락두절 상태. • 도움을 주는 사람들 3일마다 방문하는 요양보호사임. • 목욕횟수:1회/3일 머리감는 횟수 : 1회/3일 양치질 횟수: 1회/3일(요양보호사 도움을 받아 수행) • 가족 또는 사회복지단체의 도움을 필요로 함. • 일상생활 수행능력. • Bathel Index ADL 25점 |
| 진단 | 신경근육장애와 관련된 자가간호결핍 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
장기목표: 2013년 12월 23일까지 스스로 개인위생을 실시한다. 단기목표: 2013년 12월 2일까지 청결한 위생상태가 유지되며 일상생활 기능이 60점 이상이 된다. |
| 간호지시 (NIC) |
① 현재 위생상태를 사정한다. ② 개인위생을 실시한다. ③ 자가간호능력 결여정도를 사정한다. ④ 대상자에게 기대되는 효과를 교육한다. ⑤ 매일 대상자와 함께 하루 일과를 논의하고 하루 목표를 작성하도록 돕는다. ⑥ 대상자의 섭취 능력에 적절한 식사방법을 수행하도록 격려한다. ⑦ 가능한 대상자 스스로 개인위생을 실시할 수 있도록 돕고 격려한다. ⑧ 대상자와 함께 간호결과를 평가한다. ⑨ 심리간호사, 지지집단, 가정간호기관에 대상차를 의뢰한다. |
| 수행 | ① 현재 위생상태를 사정하였다.(11/4, am 9 모발상태, 피부상태, 구강상태, 옷상태 비위생적) ② 양치질, 부분목욕, 옷을 갈아입히는 것을 제공하여 위생적인 상태를 유지하도록 하였다. (11/4~12/2 am 8, pm 2, 7) ③ 매 교대근무 시마다 자가간호능력을 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ④ 대상자 스스로 개인위생을 실시함으로써 자존감이 높아짐을 교육하였다.(12/2 am 9) ⑤ 매일 대상자와 함께 양치질, 목욕, 옷 갈아입기의 하루 목표를 작성하였다.(12/2~12/23 pm 9) ⑥ 매 식사시 포크숟가락을 제공하고 환의의 청결을 유지하기 위해 턱받이를 제공한다.(q.d, am 7, MD, pm 5) ⑦ 매일 양치질, 자조침상목욕, 옷을 갈아입히는 것을 격려하여 스스로 위생적인 상태를 유지하도록 하였다.(12/3~12/23 am 8, pm 2, 7) ⑧ 매일 대상자와 함께 양치질, 목욕, 옷 갈아입기의 하루 목표를 평가 하였다.(12/3~12/23 pm 8) ⑨ 대상자 동의하에 퇴원 후 대상자의 청결한 위생상태 유지를 위해 심리간호사, 지지집단, 가정간호기관에 의뢰했다.(12/15 pm 2) |
| 평가 | • 12/2일까지 개인위생을 제공해 청결한 위생상태가 유지되었다. • 12/2일 일상생활 기능이 64점이 되었으며 12/16일부터 74점이 유지되었다. • 대상자 스스로 개인위생을 실시 할 수 있다. • 스스로 개인위생을 실시함으로써 자존감이 높아졌다고 말했다. • 퇴원 후 대상자의 청결한 개인위생을 유지하는데 도움을 줄 수 있도록 지지집단, 가정간호기관에 의뢰 하였다. |
Bathel Index 일상생활 기능 평가(최고 10점, 최저 0점으로 60점 이하면 독자적인 생활이 불가능함)
| 내용 | 혼자 할 수 있음 | 도움을 받아야 할 수 있음 | 전혀 못 함 | 점수 |
| 자가간호 내용 | ||||
| 컵으로 물 마시기 | 4 | 0 | 0 | 0 |
| 식사하기 | 6 | 0 | 0 | 0 |
| 상의 입기 | 5 | 3 | 0 | 3 |
| 하의 입기 | 7 | 4 | 0 | 4 |
| 의족이나 보조기 착용 | 0 | -2 | 0 | -2 |
| 몸치장하기 | 6 | 0 | 0 | 0 |
| 세수, 목욕하기 | 6 | 0 | 0 | 0 |
| 배뇨처리 | 10 | 5 | 0 | 5 |
| 배변처리 | 10 | 5 | 0 | 5 |
| 기동성 내용 | ||||
| 의자에서 일어나고 앉기 | 15 | 7 | 0 | 7 |
| 변기에 앉고 일어서기 | 6 | 3 | 0 | 3 |
| 목욕탕 욕조에 들어가고 나오기 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 50미터 이상 걷기 | 15 | 10 | 0 | 0 |
| 계단 한 층 오르내리기 | 10 | 5 | 0 | 0 |
| 걷지 못할 경우: 의자차 밀고 당기기 | 5 | 0 | 0 | 0 |
| 합계 | 25 | |||
ㅁ위험군 분류
▶ 저위험군 (15-18점)
ㆍ 자세교환 자주 ㆍ heel 및 뼈 돌출부위 보호 ㆍ가능한 air mattress 및 쿠션 사용
(만일 고연령, 고열,diastolic pressure가 60이하, Hemodynamic 치료 중, 이중 하나에 속하면
다음 단계 적용)
▶ 중위험군(13-14점)
ㆍ turning schedule 적용(q 2hrs) ㆍ 30° lateral position 적용
ㆍ heel, 뼈 돌출부위 보호 ㆍ air mattress 적용
ㆍ moisture, nutrition, friction & shear관리
(만일 고연령, 고열, diastolic pressure가 60이하, Hemodynamic 치료 중, 이중 하나에 속하면
다음 단계 적용)
▶ 고위험군(12점 이하)
ㆍ turning schedule 적용(q 1hr) ㆍ lift sheet 사용 ㆍ 30° lateral position 적용
ㆍheel, 뼈 돌출부위 보호 ㆍ air mattress 적용
ㆍ moisture, nutrition, friction & shear관리
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