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3. 현재 질환과 관련된 치료과정
1) 투약(Medication and Fluid Administration)
| 약명 | 용량 | 투여방법 | 효능 | 부작용 |
| Levoda prt | 200mg 1T Bid (11/3~현재 복용중) |
PO | 파킨슨병, 파킨슨증후군 | 구역, 환각, 착란, 현기증, 우울, 요로감염, 두통, 악몽, 구토, 구갈, 설사, 빈뇨, 변비 |
| Entacapone | 200mg 1T Tid (11/3~현재 복용중) |
PO | L-dopa으로 증상이 개선되지 않은 파킨슨환자에게 사용하는 보조치료제 | 적갈색의 소변, 현기증, 과운동증, 심근경색증, 허혈성 심질환, 구토, 설사, 변비, 식욕부진, 피로, 체중감소, 발한 |
| Propranolol | 40mh 1T Tid (11/3~현재 복용중) |
PO | 고혈압, 협심증, 불안, 빈맥, 갑상선항진증의 보조요법 | 서맥, 기립성 저혈압, 말초동맥순환장애(레이노증후군), 호흡곤란, 무력감, 흉부불쾌감, 불안, 두통, 어지러움, 졸음, 불면, 우울, 권태, 손의 감각이상, 구역, 구토, 식욕부진, 상복부불쾌감, 간 효소수치(ALT, AST)의 상승 등 |
| Paxetil | 20mg 1T q.d (11/3~현재 복용중) |
PO | 모든 형태의 우울성 질환, 강박장애, 공황장애, 범불안장애, 외상후 스트레스 장애, 사회불안장애/사회공포증 | 두통, 졸음, 현기증, 불면, 오심, 구강건조, 변비, 설사, 사정장애, 성욕감퇴, 빈뇨, 발기불능, 허약감, 발한, 심계항진, 혈관확장, 기립성 저혈압, 초조, 불안, 하품, 식욕감퇴, 고창, 구토, 소화불량, 지각마비, 근육통 |
| Ceftriaxone | 2g q.d (11/3~현재 복용중) |
IM | 수술 전․후 감염예방, 골 및 관절 감염증, 패혈증, 피부․상처 및 연조직감염증 | 쇼크, 두통, 과민반응, 대장염, 드물게 심부전, 균교대증 |
| Ibuprofen | 200mh 1T Tid (11/3~현재 복용중) |
PO | 류마티양 관절염, 연소성 류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성관절질환), 감기로 인한 발열 및 동통, 요통, 월경곤란증, 수술후 동통 | 호흡곤란, 복부팽만감, 소화불량, 아나필락시스 반응, 어지러움, 구역, 구토, 부종, 두통 |
| Dulcolax-S | 5mg 2T q.d (11/3~현재 복용중) |
PO | 변비, 변비 증상의 완화, 식욕부진(식욕감퇴), 복부팽만, 장내이상발효, 치질 |
심한 복통, 설사, 구토 |
| N/S | 1L/Day (11/4~11/9) |
fluid | 수분․전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제 | 대량 투여시 고 Na혈증, 울혈성 심부전, 부종 |
3) 진단적 검사결과
| 검사항목 | 정상범주 | 측정치 | |
| Hb | 13.5~17.5g/dL | 12.8g/dL | |
| Hct | 41~53% | 40.8% | |
| WBC | 5000~10000/mm³ | 15420/mm³ | |
| PLT | 13000~45000/mm³ | 16000/mm³ | |
| creatinin | 0.6~1.2mg/dL | 1.3mg/dL | |
| uric acid | 2.0~6.9mg/dL | 7.2mg/dL | |
| BUN | 7~18mg/dL | 19mg/dL | |
| neutrophil | 3000~7500/mm³ | 9200/mm³ | |
| Na+ | 135~145mEq/L | 136mEq/L | |
| K+ | 3.5~5.0mEq/L | 3.7mEq/L | |
| Cl- | 90~110mEq/L | 92mEq/L | |
| ABGA | pH | 7.35~7.45 | 7.36 |
| PCO₂ | 35~45mmHg | 43mmHg | |
| PO₂ | 80~100mmHg | 88mmHg | |
| HCO₃- | 22~26mEq/L | 25mEq/L | |
| SaO₂ | 95%이상 | 95.2% | |
4. 간호사정 및 간호진단
| A. 영양과 배설요구 1. 영양 키 : 175cm 체중 : 58kg 최근의 체중변화 : 없음 1일 식사회수 : 3회 1회 식사량 : 반그릇 드심. 식이 형태 및 종류 : 밥 (일반식) 음식 알레르기 : 없음 연하기능 : 경미한 저하 의치 : 안함 오심 : 없음 구토 : 없음 복통 : 없음 설사 : 없음 변비 : 있음 비위관 튜브, 위장관 흡인 : 없음 TPN : 안함 기타 : 0.9% NS 1000ml 2. 배설 (1) 배설 평상시 배변 양상 : 횟수 1회/3일, 불규칙적 입원 후 배변양상의 변화 : 완화됨 마지막 배변 날짜 : 2013년 11월 4일 장음 : 청진시 고음 화장실 이용 및 변기 상태 : w-chair 사용 완화제 사용/관장 : Dulcolax-S (2) 배뇨 평상시 배뇨 양상 : 정상 입원 후 배뇨양상의 변화 : 변화 없음 소변색 : 적갈색 소변량 : 1450~1600cc/1일 150~200cc/회 방광 팽만 정도 : 없음 기저귀 : 사용 kismo : 안함 간헐적 도뇨 : 안함 유치도뇨 : 안함 요루술 : 안함 B. 산소요구 1. 순환과 호흡 (1) 순환 뇌 순환 의식상태 : 정상 지 남 력 : 장소 : 있음 시간 : 있음 사람 : 있음 언어능력 : 말하기-어눌함 읽기-정상 쓰기-어려움 이해력-정상 눈의 이상(동공의 대광반사, 동공크기, 조정력 포함) - 정상. 이상 없음 카테타 삽입 - 없음 심장순환 심박수와 리듬 : 79~87회/분 심잡음 : 없음 심계항진 : 없음 흉통 : 없음 청색증 : 없음 각혈 : 없음 기침 : 없음 현기증 : 없음 체위에 따른 혈압 누운 자세 앉은 자세 R 149/100 130/90 L 149/100 130/90 하루 평균 섭취량/배설량 : 1600/1570 (2) 호흡 횟수 16~20회/분 호흡양상 : 정상 부속근 사용 : 안함 가슴모양 : 정상 흡인경향 : 무 호흡음 : 정상 기침양상 : 정상 객담양상 : 정상 산소투여 : 없음 C. 활동과 휴식요구 1. 활동과 휴식 (1) 활동 평상시에 한 운동(빈도, 규칙성 포함): 걷기(주 0회) 입원 중 하는 운동(빈도, 규칙성 포함): 침상안정 제한된 관절운동과 부위(구체적으로): joint stiffness(both of elbow, knee, wrist, ankle joint) 보조기 사용: 요양보호사의 도움으로 w –chair로 이동 (2) 오락 평상시에 즐기던 취미나 오락: TV 보기 입원 중 즐기는 취미나 오락: TV 보기 (3) 수면 평상시 수면양상(시간, 빈도): pm10~am6, 불규칙 입원 중 수면양상(시간, 빈도): pm10~am6, 불규칙 휴식이나 수면에 방해가 되는 요인: 특별히 없음 (4) 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함) 입원 전 개인위생상태 목욕횟수:1회/3일 머리감는 횟수 : 1회/3일 양치질 횟수: 1회/3일 (요양보호사 도움을 받아 수행) 일상생활 수행능력 D. 안전과 안정요구 1. 피부의 통합성 피부색 : 양호 탄력성( kin tugor) : 저하 피부병변과 부위(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 반흔, 발진, 자상, 타박상, 찰과상, 부종, 궤양 등) : sacral sore 손톱 : 색 : 정상 모양 : 정상 머리카락 : 색 : 흑갈색 상태 : 정상 잇몸, 구강점막 : 양호 수술로 인한 상처 : 없음. 2. 동통 동통부위 : sacrum 강도 (1-10) : 8 완화요인 : 약물 투여 3. 의사결정 (1) 스트레스/대응 스트레스 요인 : 신체활동 장애에 대한 불안 발병 전 스트레스 관리방법 : 특별히 없음 발병 후 스트레스 관리방법 : TV를 통해 교회방송을 봄 대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 아들(2년 전부터 연락두절) 대상자에게 도움을 주는 사람들은 누구인지? : 요양보호사 가족방문상태 : 없음 희망과 힘의 근원이 되는 것 : 종교 (2) 건강관리 입원 전 건강관리법 : 걷기 정기건강검진 : 2회/년 술 : 0회/주 담배: 0/일 (3) 의사결정 환자의 의사결정 능력과 영향력 : 본인 환자와 가족간의 의사결정 양상 : 본인 스스로 함 의사결정에 가장 큰 영향력을 지닌 사람 : 본인 기타 : 가족 또는 사회복지단체의 도움을 필요로 함 4. 지각과 인지 질문이해 정도 : 양호 질병 및 합병증에 관한 지식 정도 : 보통 치료 및 예후에 관한 지식정도 : 보통 |
1) 부동과 관련된 피부통합성장애
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | S : •“8년전에 파킨슨병을 진단받았는데 한달 전부터 전신 떨림증상과 힘이 없어 움직일 수 없어요.” •“2년전에는 다리쪽에는 떨림증상이 덜해서 보조기구를 사용해 걸었었는데 최근에는 누워만 있었 어요.” O : • 요양보호사가 발견했을 때 환자가 움직이지 않았는데 이상한 냄새가 나서 봤더니 엉덩이에 큰 욕 창이 있었다. • 의학적 진단 : Sore • WBC : 15420/mm³ • 천골부위에 욕창 3단계로 진피층이 손상되었으며 피하조직이 보임. • 외관상 마른 체격 • 욕창의 지름 : 50mm • lab 결과 : WBC-15420/mm³ • Braden Scale 11점 |
| 진단 | 부동과 관련된 피부통합성장애 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
장기목표: 2013년 12월 23일까지 Braden Scale 19점 이상이고 피부손상이 완치된다. 단기목표: 2013년 11월 25일까지 Braden Scale 15점 이상이고 욕창 2단계가 된다. |
| 간호지시 (NIC) |
① Braden Scale척도를 이용해 사정한다. ② 대상자에게 치료에 대해 설명한다. ③ 매 교대근무 시마다 대상자의 피부를 관찰하고 기록한다. ④ 상처 혹은 드레싱부위의 감염을 주의한다. ⑤ 처방된 피부치료를 하고 치료에 대한 대상자의 반응을 기록한다. ⑥ 처방된 진통제를 투약한다. ⑦ 피부문제 유발요인과 피부통합성 장애의 장기적 영향을 말한다. ⑧ 공기침요를 사용한다. ⑨ 적절하게 환경을 관리한다. ⑩ 뼈 돌출부위의 압력을 최소화한다. ⑪ 2시간 마다 체위를 변경한다. ⑫ 하루에 한번 등마사지를 실시한다. ⑬ 대상자에게 피부관리방법을 교육한다. ⑭ 피부를 건조하고 깨끗하게 유지하며 필요하다면 로션을 발라준다. ⑮ 탄수화물, 고단백질식이와 수분섭취를 권장한다. |
| 수행 | ① 매 교대근무 시마다 Braden Scale척도로 욕창을 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ② 욕창에 치료되는 과정과 적용되는 시술에 대하여 설명하였다. (11/4, am 9) ③ 매주 월마다 am 9 욕창의 지름을 사정하였다. (11/4-54mm, 11/11-50mm, 11/18-44mm, 11/25-35mm 욕창2단계로 감소, 12/2일-27mm, 12/9-18mm 욕창 1단계로 감소, 12/16-7mm, 12월 23일 완치됨) ④ 무균술을 감염관리표준지침에 따라 적용하여 욕창부위를 무균상태로 유지하였다. (11/4~11/23, am 10) ⑤ 생리식염수로 세척 후 칼슘 알지네이트로 팩킹 후 하이드로 콜로이드를 이용하여 폐쇄 드레싱을 하였으며 감염증상은 없었다. (11/4~12/23, am 10) ⑥ 대상자가 욕창부위의 심한 통증을 호소하여 Dicknol 0.5mg을 우측 둔부에 IM 주사하였다. (11/4 pm4, 11/5 pm 3, 11/6 pm 3) ⑦ 부동으로 인한 지속적인 압력으로 인해 욕창이 발생하였고 적절한 체위변경과 치료를 통해 욕창을 예방 및 악화를 방지함을 교육하였다. (11/4, am 9) ⑧ 공기침요를 사용하여 욕창부위의 압력을 감소시켰다. (11/4~12/23, am 9) ⑨ 침대 시트를 구김 없이 펴두었고 다른 부위에 마찰에 의한 발적이 나타나지 않았다. (q.d, am 8, 10, MD, pm 2, 4, 6, 8, 10), 침대시트를 교환해 주었다. (11/4~12/23, am 9) ⑩ 매 근무 교대 시마다 뼈 돌출부위의 압력을 최소화하기 위해 팔꿈치, 발꿈치, 견갑골, 천골, 후두골부위에 패드를 대어 주었다. (11/4~12/23, am 7, pm 3, 11) ⑪ 2시간마다 체위를 변경시켜 추가적인 욕창을 예방하였다. (11/4~12/23, am 8, MD, pm4, 8-우측위, am 10, pm2, 6, 10-좌측위) ⑫ 등 마사지를 시행하여 혈액순환을 증진시켜 욕창이 심화되는 것을 방지하였다. (11/4~12/23, pm 3) ⑬ 대상자에게 피부는 건조하고 깨끗하게 유지해야 한다고 교육하였다. (11/4, am 9) ⑭ 피부위생을 실시 한 후 물기를 제거하여 피부를 건조하고 깨끗하게 유지하였으며 손, 팔, 다리 부위의 피부의 과도한 건조방지를 위해 로션을 발라주었다. (11/4~12/23, am 8, pm 2) ⑮ 탄수화물, 고단백질식이와 수분섭취를 권장하였으며 섭취량과 배설량이 증가하였다. (11/4~11/26, am 7, MD, pm 5) |
| 평가 | • 11월 25일 sacral sore가 욕창2단계로 감소되었고, 12월 23일 완치되었다. • 11월 25일 Braden Scale가 15점으로 감소되었고 12월 23일 Braden Scale가 19점이 되었다. • sacral sore부위의 감염의 증상과 징후가 나타나지 않았다. • 추가적인 욕창 발생을 예방하였다. • 욕창부위의 통증을 Dicknol 0.5mg으로 조절하였으며 완치 후 통증이 없다고 말했다. • 11/23일 탄수화물, 고단백질식이와 수분섭취가 증가 되었고 이후 섭취량과 배설량이 유지되었다. |
2) 근력약화와 강직으로 인한 기동성 장애
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | S: •“8년전에 파킨슨병을 진단받았는데 한달 전부터 전신 떨림증상과 힘이 없어 움직일 수 없어요.” •“2년전에는 다리쪽에는 떨림증상이 덜해서 보조기구를 사용해 걸었었는데 최근에는 누워만 있었어 요.” O: • 외관성 마른 체격. • 팔과 다리에 강직된 자세. • general weakness. • 제한된 관절운동과 부위(구체적으로): joint stiffness(both of elbow, knee, wrist, ankle joint) • 요양보호사의 도움으로 w –chair로 이동. • Modified Ashworth Scale 척도 4/4등급(좌/우). • Motor Assessment Scale 척도 16/16점(좌/우). |
| 진단 | 근력약화와 강직으로 인한 기동성 장애 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
장기목표: 2013년 12월 23일까지 Motor Assessment Scale 점수가 35/35(좌/우)점 이상이 되고 보 조기구를 이용하여 혼자서 거동한다. 단기목표: 2013년 12월 2일까지 사지에 근육의 힘을 증가 시키고 Modified Ashworth Scale 등급 이 4/4(좌/우)등급에서 2/2(좌/우)등급으로 떨어지며 Motor Assessment Scale 점수가 16/16(좌/우)점에서 35/35(좌/우)점 이상이 된다. |
| 간호지시 (NIC) |
① 사지의 근골격계 근육정도를 사정한다. ② 관절의 운동범위를 사정한다. ③ 주위에 안전한 환경을 제공한다. ④ 관절을 기능적 체위로 한다. ⑤ 이동시 보조기구를 제공한다. ⑥ 대상자에게 운동의 중요성을 교육시킨다. ⑦ 매 교대 근무 시마다 한번씩 관절운동을 수행하여 근육을 강화시키고 강직을 예방한다. ⑧ 대상자에게 정신적 지지와 운동을 격려한다. ⑨ 처방된 약물을 투여한다. ⑩ 대상자에 맞는 운동요법 개발을 위해 물리치료사에게 의뢰한다. ⑪ 대상자에게 운동프로그램에 참여시킨다. |
| 수행 | ① 매 교대근무 시마다 Modified Ashworth Scale 척도로 근골격계 근육정도를 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ② 매 교대근무 시마다 Motor Assessment Scale 척도로 관절의 운동범위를 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ③ side rail을 항상 올려 두고 바닥에 물기나 장애물이 없도록 관리하여 신체 손상을 예방하였다.(11/4~12/23) ④ 신체선열 유지를 위해 머리, 목, 어깨 윗부분, 양쪽 손, 대퇴, 발에 지지대를 적용 하였다. (11/4~12/10 am 8 베개, trochanter roll, hand rolls, foot board) ⑤ 이동시 사용할 수 있게 bed 옆에 휠체어를 비치하였다. (11/4 am 11) ⑥ 운동을 하지 않으면 근육 위축과 강직이 심화될 수 있다고 설명하였다.(11/4 am 9) ⑦ 3시간마다 등척성 운동을 실시하여 근육의 위축을 방지하고 능동보조 관절운동을 제공하여 강직을 예방하였으며 trapeze를 침대에 설치하여 10회 3번 반복운동을 실시 근육을 강화하였다. (11/4~12/23, am8, 11, pm2, 5, 8) ⑧ 운동시 대상자에게 정신적 지지와 운동을 격려하여 증상 악화를 방지하였다.(11/4~12/23) ⑨ 처방된 Levodopum 100mg PO로 1T을 투여하였다. (11/4~12/23 am 7, MD, pm 5, 10) ⑩ 대상자에게 맞는 운동요법 개발을 위해 물리치료사에게 의뢰하였다.(11/4, am10). 대상자에게 맞는 보바스(Bobath) 치료·중추신경계발달치료(NDT)·고유수용성 신경근 촉진법(PNF)등 균형 운동 프로그램에 참여하게 하였다.(11/4~12/23, pm2) |
| 평가 | • 12/2일 Modified Ashworth Scale 등급이 2/2(좌/우)등급이며 Motor Assessment Scale 점수가 36/35(좌/우)점이 되었으며 12/23까지 유지되었다. • 전신에 근육 위축은 나타나지 않았다. • 올바른 신체선열 유지하였다. • 적극적 운동프로그램 참여로 보조기구를 이용하여 혼자서 거동할 수 있다. |
3) 신경근육장애와 관련된 자가간호결핍
| 구분 | 내 용 |
| 사정 | S: •“8년전에 파킨슨병을 진단받았는데 한달 전부터 전신 떨림증상과 힘이 없어 움직일 수 없어요.” •“혼자 살고 거동이 불편하다 보니까 밥을 차려 먹는 것 또한 너무 힘이 들어요.” O: • 피부청결 상태가 비위생적. • 옷 상태가 비위생적. • 대상자가 이야기 할 때 입에서 구취가 남. • 가장 중요하다고 여기는 사람은 아들이나 2년 전부터 연락두절 상태. • 도움을 주는 사람들 3일마다 방문하는 요양보호사임. • 목욕횟수:1회/3일 머리감는 횟수 : 1회/3일 양치질 횟수: 1회/3일(요양보호사 도움을 받아 수행) • 가족 또는 사회복지단체의 도움을 필요로 함. • 일상생활 수행능력. • Bathel Index ADL 25점 |
| 진단 | 신경근육장애와 관련된 자가간호결핍 |
| 기대되는 성과 (NOC) |
장기목표: 2013년 12월 23일까지 스스로 개인위생을 실시한다. 단기목표: 2013년 12월 2일까지 청결한 위생상태가 유지되며 일상생활 기능이 60점 이상이 된다. |
| 간호지시 (NIC) |
① 현재 위생상태를 사정한다. ② 개인위생을 실시한다. ③ 자가간호능력 결여정도를 사정한다. ④ 대상자에게 기대되는 효과를 교육한다. ⑤ 매일 대상자와 함께 하루 일과를 논의하고 하루 목표를 작성하도록 돕는다. ⑥ 대상자의 섭취 능력에 적절한 식사방법을 수행하도록 격려한다. ⑦ 가능한 대상자 스스로 개인위생을 실시할 수 있도록 돕고 격려한다. ⑧ 대상자와 함께 간호결과를 평가한다. ⑨ 심리간호사, 지지집단, 가정간호기관에 대상차를 의뢰한다. |
| 수행 | ① 현재 위생상태를 사정하였다.(11/4, am 9 모발상태, 피부상태, 구강상태, 옷상태 비위생적) ② 양치질, 부분목욕, 옷을 갈아입히는 것을 제공하여 위생적인 상태를 유지하도록 하였다. (11/4~12/2 am 8, pm 2, 7) ③ 매 교대근무 시마다 자가간호능력을 사정하였다.(11/4~12/23 am 7, pm 3, 11) ④ 대상자 스스로 개인위생을 실시함으로써 자존감이 높아짐을 교육하였다.(12/2 am 9) ⑤ 매일 대상자와 함께 양치질, 목욕, 옷 갈아입기의 하루 목표를 작성하였다.(12/2~12/23 pm 9) ⑥ 매 식사시 포크숟가락을 제공하고 환의의 청결을 유지하기 위해 턱받이를 제공한다.(q.d, am 7, MD, pm 5) ⑦ 매일 양치질, 자조침상목욕, 옷을 갈아입히는 것을 격려하여 스스로 위생적인 상태를 유지하도록 하였다.(12/3~12/23 am 8, pm 2, 7) ⑧ 매일 대상자와 함께 양치질, 목욕, 옷 갈아입기의 하루 목표를 평가 하였다.(12/3~12/23 pm 8) ⑨ 대상자 동의하에 퇴원 후 대상자의 청결한 위생상태 유지를 위해 심리간호사, 지지집단, 가정간호기관에 의뢰했다.(12/15 pm 2) |
| 평가 | • 12/2일까지 개인위생을 제공해 청결한 위생상태가 유지되었다. • 12/2일 일상생활 기능이 64점이 되었으며 12/16일부터 74점이 유지되었다. • 대상자 스스로 개인위생을 실시 할 수 있다. • 스스로 개인위생을 실시함으로써 자존감이 높아졌다고 말했다. • 퇴원 후 대상자의 청결한 개인위생을 유지하는데 도움을 줄 수 있도록 지지집단, 가정간호기관에 의뢰 하였다. |
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