I. 서론
1. 연구의 필요성 및 목적
2002년 보고/등록된 신환자 32,010명을 연령군 별로 나누어 보면, 15세 미만이 396명(4.0/105), 15-24세가 5,657명(76.2/105), 25-34세가 6,746명(79.9/105), 35-44세가 4,794명(56.9/105), 45-54세가 4,013명(68.7/105), 55-64세가 3,826명(97.0/105), 그리고 65세 이상이 6,578명(174.4/105)으로, 20대에 발생률이 최고에 도달하였다가 연령이 증가하면서 점차 감소하다가 50대에 들어서면서 다시 증가하기 시작하여 65세 이상의 연령층에서 발생률이 가장 높은 양상을 보여주고 있다(그림1 참조). 이는 전형적인 후진국형의 신환 발생 양상과 동일함을 보여주고 있는데, 이 것은 아직까지 연간결핵감염위험률이 높다는 것을 의미한다. 즉 어린이와 젊은 연령층에서는 최근의 결핵감염 (recent infection)에 의하여 발병하고, 노년층에서는 과거 젊은 시절에 감염되었던 것이 (remote infection) 나이가 듦에 따라 면역력 등이 떨어지면서 재활성화 (reactivation) 되어 발병하기 때문이다. 그러나 선진국형의 신환 발생 양상을 보면, 젊은 연령층에는 결핵 감염율이 매우 낮기 때문에 신환자의 발생이 거의 없고, 주로 노년층에 결핵감염자가 몰려 있기 때문에 이들에서 결핵이 집중적으로 발생하는 양상을 보여준다. 따라서 한 나라의 결핵이 줄어들려면 결핵균에 감염된 군이 지속적으로 감소되어야만 하는데, 다시 말하여 연간결핵감염위험률이 줄어드는 상황에서 결핵에 감염되지 않은 군이 새로 유입되고(출생), 감염된 군은 계속적으로 빠져나가야만(사망) 가능하다. 이것은 몇 세대를 거쳐야만 하기 때문에, 결핵은 단시간 내에 해결할 수가 없는 질환이며, 결핵감염위험률을 꾸준히 줄여나가기 위한 노력과 투자가 장기간 지속될 때에만 우리 후손들이 그 결과를 지켜 볼 수가 있을 것이다
II. 본론
1. 문헌고찰
1) 해부, 생리 및 병리
결핵균의 특징
결핵은 결핵균의 감염에 의해 상당히 높은 비율로 발병이 보이는 점염성 질환이다. 말하자면 결핵균은 사람으로의 기생 에 가장 적응된 항산균종이며, 자연계(흙, 먼지, 물 등)에 존재하지 않고, 감염은 모두 발병자와의 접촉에 의한다.
결핵균의 감염경로(병원체가 생체내에 침입하여 기생, 증식, 활동하는 경우)
배균되어 있는 환자가 기침과 함께 비산시키는 균을 함유한 기도점막의 작은 방울을 사람이 기도로 흡입하여 일어나는 비말감염에 의해서이다. 작은 방울의 기침과 함께 흩어지는 범위는 4-5m 이내로 되어있다. 흡입된 작은 방울의 도달도는 그 크기에 따라서 달라지며 지름 5ym이상인 것은 상, 하기도의 점액섬모계로 받아들여지나 1ym미만인 것은 호기와 함께 배출되므로 폐포에 정착하지는 않는다. 균을 1-3개 함유하고 있는 지름 1-2ym의 작은 방울이 가장 폐포에 정착하기 쉽다고 일컬어지고 있다. 균이 폐포에 도달하여 감염을 성립시키기 위해서는 점액섬모계등의 비특이적 방어기능을 돌파할 필요가 있고, 일반적으로 어느 정도 기간의 접촉이 필요하며 현재도 도말양성은 감염성의 지표로서 사용되고 있다.
결핵의 발병(감염결과 숙주가 장애를 받아, 병리조직학적변화를 나타내어 자각적･타각적으로 병상을 발한 경우)
일반적으로 흉부 X-선의 이상(변화), 염증반응, 발열 등의 타각소견과 기침, 담, 전신권태감, 체중감소 등 자각증상이 결핵균의 감염에 의해 생긴다고 추측된 경우, 발병(발증)이라고 생각한다. 결핵의 감염에서 세포성면역의 완성까지 보통 약 4-8주 걸린다고 일컬어지고 있다. 각종 비특이적 방어순서에 따라, 결핵균의 증식속도가 늦어지는 경우도 있어서 발병이 방지되고 계속해서 세포성면역의 완성에 의해 결핵균은 초기변화군 증에 갇히게 된다. 일시적으로 결핵균의 독력과 숙주상태에 따라서는 결핵균이 혈행성으로 전신에 산포되는 경우도 있지만, 계속해서 감작림프구의 전신으로의 분포에 따라서, 국소에서 발병이 저지된다. 그러나 감염방어기능이 비발달된 숙주는 결핵균의 감금에 실패하고, 감염에서 연속하여 발병하는 경우가 있다. 이것을 1차 결핵증이라고 한다.
결핵의 발병원리
결핵균이 처음으로 감염되는 것을 초감염이라고 한다. 초감염은 보통 결핵환자의 기침이나 말할 때 기도에서 배출되는 결핵균을 포함한 미세 비말핵을 들여쉴 때 흡입해서 생긴다. 결핵균은 폐포영역에 침착하게 되며 폐포에 침착된 결핵균을 포함한 비말핵은 이물로 일반세균의 폐감염때와 비슷하게 우선 급성 삼출성 염증을 일으키고, 당초에는 주로 호중구가 동원된다. 결핵균은 동원된 호중구에 탐식되지만 면역력이 없는 이들 식세포는 결핵균을 살균하지 못하므로 결핵균은 식세포 내에서 증식을 시작하고, 식세포를 사멸시킨다. 이어서 급성 삼출성 염증은 결국 마크로파아지나 림프구 침윤을 주체로 하는 염증으로 바뀐다. 증식된 결핵균은 새로 동원된 단구나 마크로파아지에 탐식되지만 역시 살균되는 것이 아니라 더욱 증식을 계속한다. 감염 1-3주 후에는 마크로파아지는 유상피세포로 변하여 결핵균을 둘러싸고 육아종을 형성하기 시작한다. 한편 일부 결핵균은 마크로파아지와 함께 림프류에 흘러들어서 국소폐문림프절에 포촉된다. 균은 림프절 속 안에서도 증식을 계속해서 림프절염을 일으켜서 림프절은 커진다. 결핵균은 그러는 동안 더욱 림프절 흐름에 따라 또는 초 감염 병소에서 곧바로 혈류에 들어가서 작은 혈행 산포를 일으킨다. 결핵균은 전체폐에 산포되고, 그중 일부는 사멸되지 않고 살아남는다.
감염 후 4-8주만에 결핵균에 대한 세포성 면역이 성립되어 지연형 알레르기 반응인 투베르쿨린반응이 양성이 된다. 세포성 면역의 획득으로 결핵균은 건락병소 속에서 증식을 멈춘다. 그리고는 건락병소를 둘러싸듯이 마크로파아지에서 전화된 유상피세포나 Langhans 거대세포, 단핵세포, 섬유아 세포 등이 침윤하여 육아종이 형성된다. 그 뒤로 건락 병소를 둘러싼 세포성분은 서서히 소퇴되면서 교원 섬유층으로 바뀌어서 피포화되고, 더욱이 수분의 흡수와 함께 반흔이 되어서 치유된다. 때로는 반흔 조직 주변에 석회침착을 볼 수 있다.
2) 원인
원인균
mycobacterium tuberculosis(Tubercle bacillus)
인체에서 가장 감염을 잘일으키는 균종으로 호산성이며 간상균이고 움직이지 않는 그람 양성균이고 지방을 많이 함유하고 있어 항산성균이며 인체 내에서 천천히 번식하고(18-24시간마다 분열) 인체밖에서는 번식할 수 없는 미생물이다. 균은 일단 몸에 들어오면 그대로 남아있다가 인체가 저항이 약해지면 즉시 번식하기 시작하여 질환을 발생시킨다. 이 질환에서 회복되면 균은 다시 정지상태로 몸에 남아 있게 된다.
위험인자.
결핵감염 ･ 발병의 위험인자 - 1
| ⓐ 공업화, 도시로의 인구집중 ⓑ 사회･경제적 상황 ⓒ 결혼상황 |
결핵감염 ･ 발병의 위험인자 - 2
| ⓐ 연령, 성별 ⓑ 당뇨병, 담암상태, 만성소모성질환 ⓒ 면역억제요법 ⓓ 위절제후 ⓔ HIV감염 |
연령은 공업화･도시화에 의한 결핵의 만연상황과의 관련이 일컬어지고 있으며 20-30대에 사망률이 높아지는 데 반하여 wave의 종말이 되면 전체의 사망률이 현저하게 저하되므로 70세 이상의 고령자에서의 사망률이 상대적으로 상승된다. 성에 관해서는 일반적으로 유유아기는 남성, 사춘기는 여성, 중년이후 다시 남성에서 결핵사망률이 높다. HIV양성이고 투베르쿨린반응양성자의 14%가 2년 이내에 발병한다는 보고가 있다.
3) 증상
폐결핵에 동반되는 자각증상은 다양한 병태를 반영하며
호흡기증상 - 기침, 객담, 객혈, 혈담, 흉통, 호흡곤란
전신증상 - 발열, 식은땀, 권태감, 식욕부진, 체중감소
등을 보인다. 그러나 자각증상이 전혀 없는 경우도 드물지 않다.
폐결핵증에서는 약간 장기간에 걸친 미열이 지속되는 수도 있으나 이런 증례에서도 악화를 동반하는 일과성 고열이 번복되는 수가 드물지 않다. 또한 항결핵제 투여 후에도 장기간 발열이 지속되면 항결핵제에 대한 알레르기성 발열을 제외할 필요가 있다.
4) 진단
의학적 사회적 병력과 신체검진, 흉부 X-선 검사, 튜베르큘린 반응검사, 객담이나 다른 검사물의 세균검사로 진단한다.
객담 : 이른 아침에 받는다. 될 수록 깊이 있던 가래를 뱉어 올리도록 한다. 가래가 나오지 않는 다는 환자는 얼굴을 씻을 때 위를 향해 입을 헹구면서 기침이 나오도록 노력하게 한다. 객담은 보통 2% NaOH법으로 처리한 뒤에 배양한다.
위액 : 아침 공복에 채취한다. 위액은 4시간 이내에 처리한다. 더 이상 오래되면 탄산수소나트륨 등으로 PH를 7로 조절한다. 전처리는 2% NaOH법을 이용하고, 이어서 3000rpm으로 20분간 원심침전 후에 침자를 객담과 같은 방법으로 처리한다.
요 : 아침 소변의 중간 부분이 가장 적당하다.
튜베르큘린 양성, X-선에 감염부위, 객담 배양에서 mycobacterium tuberculosis를 확인 할 때 폐결핵을 확진한다.
임상검사 소견
- 혈액화학 검사 : 특별한 검사는 없고 만성염증 반영하여 ESR, 혈청단백분획에서 알부민 저하를 보이기 쉽다. 보통은 WBC는 정상이고 CRP도 정상 또는 미량 정도인 경우가 많다. 경과가 오래된 결핵증에서 정상 혈구성 정상 색소성 빈혈을 보일 때가 있다. 속립결핵에서 간경변이 일어난 경우 ALP등 담도계 효소가 상승될 때가 있어서 간생검으로 확정진단을 내릴 때도 있다.
- 폐기능검사
- 기관지경 : 폐결핵의 임상소견 흉부 Z선상의 특징을 숙지하고 있으면 대부분 증레에 서는 기관지 경 검사를 실시하지 않고 진단과 치료를 하는 것이 그렇게 어렵지 않다.
5) 치료
폐결핵 치료의 목표
ⓐ 병변의 진전, 재연을 방지하여 장래에 심폐기능 장해를 일으키는 일이 없게 한다.
ⓑ 감염원이 되지 않게 하는 것.
ⓒ 환자의사회적 생명에 지장을 주지 않게 하는 것
폐결핵 치료 대상
폐결핵 치료의 지표가 되는 것은 증상, 결핵균 검사 소견 흉부 X선 소견등 3가지 이다. 발열, 기침, 객담, 객혈 등 증상이 있는 환자, 결핵균 양성 환자가 치료 대상이 되는 것은 당연하지만 문제가 되는 것은 흉부 X선 사진상 결핵성 병변이 의심되는 소견이 있으면서도 증상이 없거나 결핵균 음성례의 취급이다.
폐암등이 의심되어 감별 목적으로 검사를 하는 한편 될 수록 기왕의 흉부X선 사진을 찾아서 새로 나타난 병소라는게 의심되면 3개월 정도 항 결핵제를 투여를 하면서 경과를 관찰하도록 해야한다. 다만 이런 경우의 투약은 감별진단을 위한 시험적 항결핵제 투여이므로 결핵이 의심되는 병변증레에서 모두 적용되는 것은 아니다. 결핵 치료 대상은 어디까지나 임상증상과 결핵균 양성 소견이다. 결핵 치료에서 결핵균검사가 중요하다는 것은 새롭게 말할 것도 없지만 도말검사 양성, 음성이 본증의 진단과 치료결정, 휴직, 휴학여부의 결정에 아주 중요한 요건이다.
생활지도
ⓐ 대기, 안정, 영양은 결핵치료의 3대 원칙이다.
- 대기 : 창을 열어서 외부 온도와 방안 온도 차이를 없애는 것이 얼마나 치료효과가 있는지는 의심스러우므로 권할만한 것은 아니다.
- 안정 : 옛날처럼 강조할 것은 아니지만 안정을 꼼짝않고 있는 의미가 아니라 규칙바른 생활이라는 의미에서는 강조해야 한다. 환자에게 오히려 안정이 얼마나 중요한지를 알게 해서 착실하게 치료를 받도록 한다.
ⓑ 경도결핵에서는 도말양성이 아니면 우너칙상 과격한 노동이 아닌 한에는 일을 해도 상관없다. 다만 교원, 병원근무자, 음식업 등 사람과의 접촉이 많은 직종의 취업자는 배양음성을 취업조건으로 한다. 중등도 이상인 도말 양성이라도 3개월 정도 복용 후에 흉부 X선 소견의 개선을 보이면 복직시켜도 된다.
ⓒ 아동이나 학생인 경우 구체적 발견, 발병 당시 도말검사 양성이라도 복약 개시 1개월째의 배양이 4주연속 음성이면 복학시켜도 된다. 체육 과외활동에 대해서는 발병 후 첫해는 하지 못하게 한다.
ⓓ 흡연, 음주, 부부생활 모두 금지해야 하지만 근거는 없다.
ⓔ 임신과 결핵 : 임신, 분만, 육아가 폐결핵을 악화시킨다.
화학요법
현재 국내에서는 결핵증의 초회치료에 대해서 INH와 REP을 주축으로 하는 강화 화학요법을 표준 방식으로 널리 보급되어 커다란 성과를 얻고 있다. 그러나 감수성 결핵에 대해서는 이런 방식이 완수되어있다고 해도 역시 전체 치료기간은 6개월에서 1년이 걸린다. 감수성 감염균이어도 부작용 때문에 항결핵제의 계속 투여가 어려운 증례도 드물지 않다. 이러한 결핵의 화학요법은 언제나 순조롭게 수행되지 못하고 여러 가지 요인으로 화학요법 내용이나 얻을 수 있는 효과에 영향을 미친다.
| 항결핵제 | 약호 | 성인의 표준투여량 및 투여방법 | 주요부작용 |
| 이소니코친산 하드라지드 |
INH | 1일당 0.2-0.5g을 연일투여한다. 1일 1회 또는 2회로 나누어 내복한다. 필요에 따라서 근육내주사, 정맥내주사 또는 국소주사로한다. |
간장애, 말초신경염 좌창양발진 |
| 리팜피신 | RFP | 1일당 0.45g을 연일 투여한다. 1일 1회 원칙적으로 아침 일찍 공복시에 내복한다. |
간장애, 위장장애, 백혈구감소, 혈소판감소, 발진, 인플루엔자양증후(발열) |
| 유산스트랩토 마이신 |
SM | 1일당 0.75-1.0g을 주2회 근주한다. 연일 투여하는 경우는 1일당 0.5-0.75으로 한다. 1일 1회 근주한다. 필요에 따라 국소주사가능 |
평행장애, 청력장애, 신장애, 구순의 마비, 발열, 발진 |
| 에탐브톨 | EB | 1일당 0.5-0.75g을 연일 투여한다. 체중에 따라서 감량한다. 1일 1회 또는 2회로 나누어 내복한다. |
시력장애, 시야협착, 간장애, 발진, 발열, 말초신경장애(사지마비감) |
| 카나마이신 | KM | 1일당 2.0g을 주 2일, 또는 1일당 1.0g을 주3-4일 근주한다. 1일 2.0g 투여인 경우 아침저녁 2회로 나누고, 1일 1.0g 투여인 경우는 1회로 근육내에 주사한다. 필요에 따라서 국소주사도 가능 | 청력장애, 신장애 |
| 카프레오마이신 | CPM | 1일당 1.0g을 처음 2개월간은 연일, 그 후는 주 2일, 근주한다. 1일량을 1회로 근주한다. | 청력장애, 신장애 |
| 에치오나미드 | TH | 처음은 1일당 1.0g을, 그후 점차 증량하여 0.3-0.5g을 연일 투여한다. 1일 2회 또는 3회로 나누어 내복한다. |
위장장애, 간장애 |
| 엔비오마이신 | EVM | 1일당 0.1g을 처음 3개월간은 연일, 그 후는 주 2일 또는 3일 근주한다. 1일량을 1회에 근주한다. 필요에 따라서 국소주사도 가능 | 청력장애, 신장애 |
| 피라진아미드 | PZA | 1일당 1.2-1.5g을 연일 투여한다. 1일 2회 또는 3회로 나누어 내복한다. |
간장애, 관절통, 고요산혈증 |
| 파라아미노살 칠산염 |
PAS | 1일당 10-15g을 연일 투여한다. 1일 2회 또는 3회로 나누어 내복한다. |
위장장애, 알레르기반응 |
| 싸이크로세림 | CS | 1일당 0.5g을 연일 투여한다. 소량부터 점차 증량한다. 1일 2회로 나누어 내복한다. | 불면, 경련, 정신장애 |
결핵화학요법 부작용 점검
화학요법 개시전에 병용약제 선택을 우해 환자의 치료개시전 수치를 알아보는 의미에서 혈액혈청검사를 한다. 보통 시행되는 검사항목으로는 간장효소, 빌리루빈, 말초혈액백혈구수, 혈소판수, BUN, 요산 등이 불가결이다. 를 투여할때는 미리 안과에서 시력, 시야, 적록색각등을 검사해두고, SM, KM, CPM, EVM중 어느것을 투여할때는 ENT에서 청력, 전정기능을 확인해둘 필요가 있다.
6) 간호
약물요법 이행 증진 간호 : 결핵은 처방된 약물을 규칙적으로 정확하게 처방된 날짜까지 복용하면 대부분 완치된다. 결핵의 내과적 치료가 실패하는 경우는 부적절한 약물 선택, 부적당한 용량, 초기의 부적합한 약물 병용, 완전히 치유되기 전에 약물을 중지한 경우 등이다. 중간에 이상이 생길 때는 의사와 상담을 하도록 하고 환자 마음대로 약을 끊거나 양을 줄이지 않도록 교육시켜야 한다. 약물의 이름, 용량, 먹는 시간, 부자굥ㅇ을 정확하게 반복하여 가르친다. 결핵 치료는 오랜 시간이 걸리므로 정신적인 지지와 용기를 불어 넣으며 계속적으로 지도하여야 한다.
ⓐ 영양증진간호 - 균형잡힌 영양 식사를 하면 질병에서 빨리 회복할 수 있다. 특별식이는 필요하지 않지만 균형이 잘 잡힌 식사를 제공한다. 약물의 부작용으로 위장장애가 있는 경우는 의사와 상의하여 약물 복용 시간을 변경한다.
ⓑ 전파 두려움 감소 - 결핵 환자는 사회적으로 낙인이 찍힌 것으로 생각하고 남에게 질병을 퍼뜨린다는 죄의식을 갖고 있다. 따라서 활동성 환자에게는 결핵이 어떻게 전파되며 다른 사람에게 전염시키지 않는 방법은 무엇인지를 가르쳐야한다. 남이 보호해 주기를 기대하게 하지 말고 자신의 보호 방법을 이행하는데 책임감을 갖도록 한다.
전염되는 것을 막는 가장 좋은 방법은 처방된 약을 지시한 대로 규칙적으로 먹는 것이다. 항결핵제를 2주정도 투여하면 화학적 격리가 가능하다.
기침이나 재채기, 웃을 때는 휴지로 입을 가리게 하고 객담은 1회용 객담 용기에 뱉어 소각해 버린다.
결핵은 공기감염이므로 환기가 중요하다. 자외선을 사용하면 결핵균을 파괴시키므로 매우 효과적이다. 침구를 자주 햇빛에 쪼이도록 교육한다. 최근까지도 전염을 예방하기 위해 마스크를 씌우고 가운을 입게 하였으나 요즈음은 이와 같은 행위가 환자에게 심리적 타격을 주므로 하지 않고 있다. 결핵은 환자가 쓰고 있는 물건이나 홑이불, 식기 등에 의해 전파되지 않으므로 이들에 대한 특별한 간호를 할 필요는 없으나 이들을 만지고 나서는 손을 깨끗이 씻어야 한다.
ⓒ 환자 교육 : 활동성 환자에게는 다음과 같은 내용을 교육한다.
- 결핵은 감염성이나 처방된 약물을 정확하게 먹으면 완치되거나 질병과정을 멈추게 할수있다
- 결핵은 비말감염되며 옷, 책, 식기로 전달되지 않으므로 이들을 버릴 필요는 없다.
- 기침할 때, 웃을 때, 재채기할 때 코와 입을 막고 한다.
- 체액, 마스크, 사용한 휴지를 만졌을 때는 손을 세심하게 닦는다. 객담이 가장 전염성이 높다.기침은 휴지로 막고 한 후 잘버린다.
- 필요한 경우는 마스크를 사용한다. 마스크는 잘 맞게 쓰고 자주 바꾼다.
2. 간호사정
| 성 명 | 황 O O | 연 령 | 73 | 성 별 | Male | 직 업 | 농업 |
| 병 동 | 609병동 | 입원일자 | 2011.03.16 | 정보제공자 | 본인, 아내 | ||
| 의학진단명 | Tuberculosis | ||||||
| 주 호 소 | evaluation | ||||||
| 과거력 | Spinal Stenosis | ||||||
* 현 병 력
07년 1월 울산대 병원에서 Suputum culture상 M. TB 배양 되었고, 09년 8월에 울진의료원에서 TB 진단 받고 HERZ medication 치료를 지속적으로 실시하였으나 호전이 보이지 않아 계속 연장 치료 하고 있는 중에 10년 8월에 시행한 chest CT상 Lesion이 생기는 등 악화되어 울산대병원에 입원 치료 하였다고 함.
계속 호전되지 않는 소견 보여 왔으며, 10년 12월 check한 lab에서 Cr 2,0 으로 SM med중단한 상태로 r/o MDR TB로 further evaluation위해 본원 adm함
| 영 양 ( Nutrition ) |
| 1일 식사 횟수 | 평상시 | 3 회 | 현재 | 3회 | ||
| 식사 종류 | 일반식 금식 특별식이 | |||||
| 음식 알레르기 | 무 유 | |||||
| 식사장소 (외식빈도) | 병실 ( 외식 거의 안하신다고 함 ) | |||||
| 섭취량 | 1300 /24hr | |||||
| 수분섭취 | 형태 | 물 | 섭취량 | 300 - 500 | ||
| 식욕상태 | 왕성 보통 식욕부진 | |||||
| 몸무게 변화 | 입원시 50 kg -> 03. 21 Check 49.1 kg | |||||
| 질병 / 검사 수술에 관한 지각 및 지식 |
| 잘 이해함 이해함 보통 모름 전혀모름 |
| 안전 / 보호 ( Safety / Protection) |
| 지각 / 인지 ( Preception / Cognition ) |
| 신체손상 | |
| 구강/인두 상태 | 건조하다고 하시고, 구내염이 두 군데 정도 큰 곳이 보인다. |
| 안위 ( Comfort ) |
| 통증/ 불편감 | 무 유 급성통증 만성통증 | |||
| 통증강도 | ∨ 1 6 10 ∨ 1 4 10 |
|||
| 시작시기 | 2011. 03. 18 | 지속시간 | 2011. 03. 22 | |
| 부 위 | 구강, 어깨 | 빈도 | 하루 4 - 5 번 | |
| 관련요인 | Bronchoscopy 로 인한 불편감과 통증, R t. shoulder pain | |||
3. 각종 검사
1) 임상적 검사 결과
| Routine chemistry |
normal valve |
결과 | unit | 임상적 의의 |
| 03.17 | ||||
| AST | 15 - 41 | 30 | IU/L | 증가 : 급성간염, 폐쇄성 황달, 골격근 질환, 간 질환 , 심근경색증 |
| ALT | 4 - 43 | 8 | 증가 : 저산소증.다혈구혈증.탈수.심맥관계질환 감소 : 조혈장애.출혈.빈혈.만성감염.백혈병.임신 |
|
| Glucose | 74 - 118 | 192↑ | 증가 : 당뇨병, 신장염, 갑상샘과다, 초기 뇌하수체기능 항진증, 대뇌병변, 감염, 요독증 감소 : 과인슐린증, 갑상샘저하, 만기 뇌하수체기능항진증, 악성 구토, 에디슨병, 광범위 간손상 |
|
| BUN | 8 - 20 | 20.3↑ | 증가 : 급성 사구체 신염, 요로병증, 수은중독, 콩팥염증후군 감소 : 몇몇의 간기능 상실, 임신 |
|
| Creatinine | 0.7 - 1.2 | 0.97 | 증가: 신부전증, 신장염, 근염, 근위축, 갑상선 기능 항진증, 거인증 감소 : 간기증장애, 근이영양증과 관련 |
|
| T - bilirubin | 0.3 - 1.2 | 0.34 | 증가 : 용혈성 빈혈, 쓸개 폐색전증, 간세포 손상, 악성 빈혈, 신상아 용혈병, 자간증 | |
| T - Protein | 6.1 - 7.9 | 5.9↓ | g/dl | 증가: 탈수, 용혈, 운동스트레스, 간 질환 감소:신장질환, 궤양성대장염, 수분중독증, 간경화증, 심 한 화상, 공피증, 영양불량, 출혈 |
| Albumin | 3.5 - 4.8 | 3.8 | 간질환의 지표로서, 삼투압을 조절하며, 호르몬, 빌리루빈, 약물의 운반 기능을 갖는다. 증가 - 탈수 감소 - 간손상, 신증후군,단백손실, 화상 |
|
| Na | 136 - 144 | 135↓ | mmol/L | 증가 : 혈액농축, 콩팥염, 날문관 폐색 감소 : 알칼리 결핍, 점액부종, 에디슨 질병 |
| K | 3.6 - 5.1 | 4.1 | 증가 : 에디슨 질병, 감뇨증, 무뇨증, 감소 : 당뇨병산증, 설사, 구토 |
① Routine
② 전해질검사
| Routine chemistry |
normal valve |
결과 | unit | 임상적 의의 |
| 03.17 | ||||
| WBC | 4 - 11 | 3.76↓ | 10^3/㎕ | 증가 : 금성 감염, 홍역, 외상 백일해, 순환장애 감소 : 세균감염, 약이나 급성 백혈병에 의한 골수 기능 저하 |
| RBC | 4.4 - 6.3 | 3.56↓ | 10^6/㎕ | 증가 : 심한 설사, 탈수, 급성 약중독, 폐섬유증, 적혈수 증가증, 2차적인 적혈구 증가증 감소 : 빈혈, 골수기능 부전, 용혈성 빈혈, 에디슨 질환, 류마티스 열 |
| Hb | 14 - 18 | 11.8↓ | g/dL | 증가 : 만성폐색성폐질환 (COPD), 적혈구 증가증, 울혈성 심부전(CHF) 감소 : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상샘 과다증 |
| HCT | 41 - 55 | 34.5↓ | % | 증가 : 적혈구 증가증, 적혈구 증가증 탈수 감소 : 빈혈, 백혈병, 갑상샘 과다증 |
| PLT | 140 - 440 | 182 | 10^3㎕ | 증가 : 암, 외상, 만성백혈병, 적혈구 증가증 진성, 류마티스 관절염, 심장병, 만성췌장염,경화 , 결핵 감소 : 감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 암화학요법증, 대형수술후 |
3) 영상의학 검사
* Chest CT = 03. 17 시행
- Clinical information : pulmonary TB : 양쪽 폐 Upper lobe에 old TB Sequela로 보이는 fibrocalcific
nodular lesion 및 paraseptal emphysema 관찰되며 양측 폐 전반에 걸쳐 discrete한 nodular lesion 들이 있음, 또한 right lower lobe posterior basal segment에는 cavity lesion을 포함한 nodularlesion이 있음. old TB lesion들로 보이나 Activity는 clinical로 확정되어야 할 것으로 보임. clinicalcorrelation 권함. Underlying lung은 emphysematous change가 prominent함. mediastinum에 의미 있게 커진 lymph node 없음
* Fluoroscopy = 03. 18 시행
* Rt Shoulder = 03. 20 시행
* 아직 검사결과 안 나옴
* Broncho scopy
- indications = Focal infiltrate
- Findings
1) Vocal : U-R
2) Trachea : U-R
3) Carina : U-R
4) Bronchial tree : No endobronchial lesion
TBLB & Washing from right lower posterior Seg
5) Special remark Liquid media for MTB
- Submitted specimens
AFB (+), Fungus (+), Cytology (+)
Ⅲ. 간호진단적용
《 간호 문제 》
1. 우선순위
#1 조직손상과 관련된 통증
#2 구강 상태변화와 관련된 영양부족
#3 건강상태의 위협과 관련된 불안
#4 기력저하와 관련된 낙상위험성
#1 조직손상과 관련된 통증
| 간호진단 | # 1. 조직손상과 관련된 통증 | ||
| 사정 | 객관적 | • 면담 도중에도 아프시다며 앉아서 해도 될까? 하시면서 앉아서 면담을 하는 모습을 보임 • Rt. shoulder pain으로 X-ray 찍으셨음 • NRS 수치가 6점으로 체크 됨 • prn으로 tramadol 처방 |
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| 주관적 | • " 약효과가 있을 때는 안 아픈데 약효과 없어지면 어깨가 너무 아퍼 " • " 어깨가 너무 아파서 밥도 안 땡기고, 밤에 잠도 자다깨다 자다깨다 해 " • " 하루종일 누워 있기도 힘들어 ( 과거력 - Spinal Stenosis ) " |
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| 목표 | 장기목표 | 대상자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다. | |
| 단기목표 | • 1주일 이내에 NRS수치를 2~3으로 낮춘다. • 1주일 이내에 진통제를 복용하지 않아도 편안히 수면을 취할 수 있게 된다. • 5일 이내에 대상자가 통증이 많이 줄어들었다고 말하게 된다. • 1주일 이내에 병실 보다 복도, 휴게실 등 활동이 늘 것이다. • 5일 이내에 아침에 출근했을 때 “어제는 잘잤어” 등의 말씀을 하실 것이다. |
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| 계획 | 이론적 근거 | ||
| ① 대상자의 통증을 주기적으로 NRS 수치로 체크하도록 한다. | ① | ||
| ② 자주 방문하여 대화를 많이 하도록 한다. | ② | ||
| ③ 통증완화 호흡법을 교육한다. | ③ | ||
| ④ 마사지를 해드린다. | ④ 치료적 접촉은 통증을 감소시킨다. | ||
| ⑤ 조용하고 편안한 환경을 제공해준다.( 통증 완화 방법 ) | ⑤ | ||
| ⑥ 자주 체위 변경을 해주면서 조금씩 활동하도록 격려함 | ⑥ | ||
| ⑦ 심한 통증시 콜벨을 누르도록 교육함. | ⑦ | ||
| 수행 | |||
| ① v/s을 측정할 때 마다 NRS수치로 통증을 주기적으로 사정했다. ② V/S이나 BST측정 시간에 병실을 자주 방문하여 치료적 대화를 많이 시도했다. ③ 숨을 깊게 들이쉬고 내쉬는 통증완화 호흡법을 교육하였다. ④ 통증 호소시 병실을 방문하여 마사지를 해드렸다. ⑤ 통증을 완화시키기 위해 조명을 어둡게 하고 커튼을 쳐주어 병실 분위기를 조용하고 안락하게 해주었다. ⑥ 보호자와 대상자에게 오랜 시간 누워만 있으면 좋지 않다고 조금씩 활동 할 것을 교육했다. ⑦ 대상자가 콜벨을 눌러 병실을 방문했다. |
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| 평가 | • 1주일 이내에 NRS수치를 2~3으로 낮춘다. (달성) • 1주일 이내에 진통제를 복용하지 않아도 편안히 수면을 취할 수 있게 된다.(달성) • 5일 이내에 대상자가 통증이 많이 줄어들었다고 말하게 된다.(달성) • 1주일 이내에 병실 보다 복도, 휴게실 등 활동이 늘 것이다. (달성) • 5일 이내에 아침에 출근했을 때 “어제는 잘잤어” 등의 말씀을 하실 것이다.(달성) |
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#2 구강 상태변화와 관련된 영양부족
| 간호진단 | # 2. 구강 상태변화와 관련된 영양부족 | ||
| 사정 | 객관적 | • 구강내 최대 지름 0.5cm의 구내염과 0.2~0.3 cm의 구내염이 구강 내에서 3곳이 관찰됨. • RBC(3.56), HB(11.8), HCT(34.5) 으로 check됨. • 식사량 Check 시 항상 남기는 모습을 관찰 • 입원시(3/16)과 2/19일, 퇴원 날 몸무게 측정결과 체중 0.9kg감소 check됨. |
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| 주관적 | •“ 입이아파(구내염), 밥도 못 먹겠어.” •“ 병원밥은 너무 맛이 없는거 같애” •“ 어? 몸무게가 줄었네.” |
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| 목표 | 장기목표 | 대상자는 신체에 이상적인 몸무게에 도달한다. | |
| 단기목표 | • 1주일 이내에 대상자의 체중을 평소 체중에 도달하게 한다. • 1주일 이내에 영양 상태를 증진시켜 구내염 size 지름 0.2cm정도를 줄인다. • 3일 이내에 대상자와 가족들이 충분한 영양섭취의 중요성을 인식하고 설명할 수 있다. • 1주일 이내에 대상자는 한끼 제공되는 식사에서 잔반을 남기지 않는 모습을 보인다. • 5일 이내에 대상자는 이상적인 몸무게를 구하는 방법을 알고 설명 할 수 있다. |
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| 계획 | 이론적 근거 | ||
| ① 자극적이지 않은 비산성 음식을 섭취하도록 한다. | ① | ||
| ② 식사 후나 필요시에 자주 구강 위생을 수행하도록 격려한다. | ② | ||
| ③ 부드러운 칫솔을 사용하도록 한다. | ③ | ||
| ④ 우유, 유제품, 꿀, 녹황색 채소(ex: 감자, 시금치, 상추, 피망, 오이 ) 등을 많이 섭취하도록 한다. | ④ 비타민 A, B2, B6, C 등은 구강내 저항력을 높인다. 감자: 비타민C가 다량 존재함. 면역력을 증강시키는 단백질(렉틴) 다량 포함 , 우유 : 입안 점막의 저항력을 높이는 영양소인 비타민A, B2, B6 이 밖에 여러 가지 영양소를 고루 포함. 꿀 : 주성분은 과당과 포도당. 비타민 B6의 효능으로 흡수효과가 우수한 피로회복제이다. |
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| ⑤ 대상자와 가족들에게 영양섭취의 중요성을 교육한다. | ⑤ | ||
| ⑥ 대상자에게 표준 몸무게를 구하는 방법을 교육한다. | ⑥ | ||
| ⑦ 대상자의 기호에 맞는 음식을 섭취하도록 한다. | ⑦ | ||
| ⑧ 식후에 병실을 방문하여 식사량을 check한다. | ⑧ | ||
| ➈ 식사 시에 대상자와 보호자가 함께 식사 하도록 권유한다. | ➈ | ||
| 수행 | |||
| ① 맵거나 짠 자극적인 음식은 제외하고 자극적이지 않은 음식을 먹도록 권유했다. ② 식사 후에는 필이 양치를 하도록 하며 틈틈이 자주 가글을 하도록 교육했다. ③ 구강에 자극을 줄여주기 위해 솔이 억센 칫솔보다 부드러운 칫솔을 사용하여 양치하도록 권유했다. ④ 식사 시에는 녹황색 채소(ex: 감자, 시금치, 상추, 피망, 오이 등) 위주로 드시게 하고 틈틈이 간식을 섭취할 경우에는 유제품(ex: 유구르트, 요플레, 우유 등)을 섭취하도록 교육했다. ⑤ 대상자에게 빈혈과 구내염 등이 영양섭취 부족으로 올 수 있다는 것을 설명하여 영양섭취의 중요성을 일깨워주었다. ⑥ 대상자에게 표준 몸무게 구하는 방법을 교육했다. [ (신장-100)*0.9 ] ⑦ 대상자가 입맛이 없어 음식섭취를 제대로 하지 못하기 때문에 되도록 선호하는 음식을 먹도록 권유했다. ⑧ v/s 측정시 병실을 방문하여 대상자에게 식사량을 확인했다. ➈ 식욕을 증진 시키기 위해 식사 시에 보호자와 대상자가 함께 하도록 권유했다. |
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| 평가 | • 대상자의 체중을 평소 체중에 도달하게 한다.(미달성) • 1주일 이내에 영양 상태를 증진시켜 구내염 size 지름 0.2cm정도를 줄인다. (부분달성) • 3일 이내에 대상자와 가족들이 충분한 영양섭취의 중요성을 인식하고 설명할 수 있다. (달성) • 1주일 이내에 대상자는 한끼 제공되는 식사에서 잔반을 남기지 않는 모습을 보인다. (부분달성) • 5일 이내에 대상자는 이상적인 몸무게를 구하는 방법을 알고 설명 할 수 있다.(달성) |
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