신기능 감소로 인한 소변배출 불가와 관련된 체액과다 폐렴 간호진단

신기능 감소로 인한 urine배출 불가와 관련된 체액과다

 

간호 사정	간호 목표	간호 계획 및 중재	이론적 근거	평가 및 재계획
<객관적 사정> 1. 전신edema 관찰됨 2. leg elevation 시행중임 3. 체액 Removal 위해 CRRT 시행중임   4. 시간당 소변량 30cc 이하로 urine output 거의 없음 5. 체중변화 다음과 같음 6. I/O 측정결과 다음과 같음	<단기 목표> 1. V/S이 정상범위 내로 유지된다.  :BP, HR, RR, BT   2. 3일 이내로 대상자의 부종이 감소한다.   <장기 목표> 1. 퇴원시까지 혈중 전해질 수치가 정상범위 내에 있을 것이다.  :BUN, Creatinin, uric acid   2. 퇴원시 대상자의 부종이 사라진다.	1. 대상자의 부종정도를 사정한다.(수행, 관찰) 2. 대상자의 활력징후를 모니터한    다. :BP, HR, RR, BT, SpO2   (수행,관찰) 3. 대상자의 피부상태를 사정한다.   :축축함 정도, redness 등   :CRRT catheter(I-J cath) 부위   (수행, 관찰) 4. leg elevation을 수행한다. (수행, 관찰) 5. 매일 체중을 측정한다.(관찰) 6. I/O를 check 한다.(관찰) ▶현재 대상자 부종 심한상태로 I/O 결과 Negative 되게끔 CRRT 시행중이다.   7. 의사 지시에 따라 I-J cath를      통해 CRRT setting을 시행한     다. (관찰) 8. 오심, 구토 증상을 확인한다.      (수행, 관찰) 9. 대상자의 수분 섭취를 제한한      다.(수행, 관찰)	1. 대상자의 부종정도에 따른 간호를 수행한다. 2. V/S은 대상자의 상태를 가장 잘 알려준다. 체액과다 상태에서는 특히 BP수치에 유념해야 한다. 3. 체액과다로 인한 피부상태를 점검하여 손상을 방지한다. CRRT를 시행하는 Catheter부위의 피부의 감염여부, 출혈, 삼출물 등은 없는지 살핀다. 4. leg elevation은 부종완화에 도     움을 준다. 5. 체중은 체내에 체액이 저류되어     있는지 알 수 있다. 6. I/O를 check하여 조절함으로써     부종을 감소시킬 수 있다. 7. 지속적 신대체요법을 이용하여      output을 조절하여 부종을 감소     시킬 수 있다. 8. 신체의 체액저류로 인해 오심,구     토가 발생할 수 있다. 9. 현재 체액과다로 전신부종이 발     생한 상태이다. 수분 섭취는 부     종을 악화시킬 수 있다.	<단기목표> 1. 2017/04/19 목표달성 140/80-85-19-36.7 정도의 V/S 유지중이다. CRRT수행으로 인한 Hypovolemia로 Hypotension 성향보여 Dobutamin 투여중이라 혈압 조금 높은양상 보인다. 2. 2017/04/19 현재까지 대상자의 전신부종양상 변화없다.   <장기목표> 1. 2017/04/19 현재 대상자 혈중 전해질 수치는 다음과 같다. ▶신기능 감소로 uric acid, cholestero, protein ,albumin 수치 낮아짐 2. 2017/04/19 현재까지 대상자의 전신부종양상 변화없다.